Empezando con esta columna, abordaré una por una las familias o sub-familias de antibióticos disponibles clínicamente, resaltando sus características principales y usos clínicos. De vez en cuando regresaré (lo siento mucho) a mis heterodoxos comentarios sobre política médica y científica; y también intercalaré columnas sobre los principales patógenos bacterianos. Con respecto a los antibióticos, lo haré alfabéticamente (o casi, si de vez en cuando se me escapa alguno).
Los aminoglucósidos, de los que la estreptomicina es el primer representante, son la tercera gran familia de antibióticos en ingresar al arsenal antimicrobiano, sólo después de los beta-lactámicos y las sulfonamidas. El descubrimiento de la estreptomicina, un producto natural de una bacteria de la tierra (Streptomyces griseus) no sólo significó el primer gran avance en el combate a la tuberculosis, sino que también abrió la puerta a la búsqueda, muy fructífera, de otros antibióticos producidos por bacterias de la tierra. El hallazgo se lo debemos a Albert Schatz, aunque luego Selman Waxman se agandalló el descubrimiento, el Nobel y otros beneficios económicos derivados; el pleito legal llegó hasta 2005, en que murió Schatz.
La estreptomicina conserva, hoy en día, un nicho marginal en el combate a la tuberculosis y de otras infecciones mucho menos comunes (e.g., tularemia, brucelosis, peste); pero por tratarse precisamente de un antibiótico “de nicho”, no le dedicaré más espacio aquí. La búsqueda de otras bacterias de la tierra capaces de producir antibióticos llevó al hallazgo de la kanamicina, la tobramicina, la neomicina, la sisomicina y la gentamicina; y luego, la modificación química de algunas de las anteriores, condujo a derivados semi-sintéticos como la amikacina, la netilmicina, la isepamicina y la recien llegada plazomicina. En México ya sólo existen la gentamicina y la amikacina (la neomicina sólo se (mal)emplea oralmente para diarreas, usualmente añadida a caolín-pectina; la tobramicina existe, lo mismo que otros aminoglucósidos, en formulaciones tópicas; no me referiré aquí a ninguna de ellas). En común, los aminoglucósidos tienen varias características peculiares: (a) el mecanismo de acción, que es la inhibición casi-irreversible de la síntesis de proteínas, lo que los hace cercanamente bactericidas; (b) una farmacodinamia dependiente de la concentración (este tema lo traté en una columna anterior); (c) su absorción oral es casi nula; (d) una acción preferente, pero no limitada, contra las bacterias gram-negativas; y (e) una actividad restringida a bacterias aerobias, o anaerobias facultativas viviendo en condiciones aerobias (ésto debido a que requieren una cadena respiratoria activa para ingresar a la célula bacteriana). Se trata también de moléculas muy solubles en agua, que no atraviesan con facilidad las membranas biológicas, de modo que tienen volúmenes de distribución pequeños, y se eliminan mayoritariamente por la orina. Unas más que otras, pero en general son oto- y
nefro-tóxicas; en contraparte, no pasan por metabolismo hepático, por lo no hay interacciones causadas por competencia/inhibición/inducción de enzimas hepáticas.
Así, los aminoglucósidos estarían indicados en infecciones respiratorias nosocomiales, usualmente causadas por gram-negativos; pero no en las adquiridas en la comunidad, donde el neumococo es una de las principales etiologías. Tienen poco que hacer en abscesos y otros sitios poco irrigados, tanto por su pobre volumen de distribución como por su nula actividad en condiciones anaerobias. No debieran usarse en pacientes con daño o insuficiencia renal, ni junto con otros medicamentos nefrotóxicos; hay interacciones peligrosas con diuréticos, bisfosfonatos e inhibidores de bomba de protones. Dado que deben administrarse parenteralmente, su prescripción a pacientes ambulatorios no es recomendable, tanto por las dificultades que enfrentará para encontrar quién le aplique las inyecciones, como por el pobre apego al tratamiento. En general, no hay gran cosa que un aminoglucósido ofrezca en el paciente no hospitalizado, que no se pueda lograr con otros antibióticos orales o menos tóxicos. La infección urinaria adquirida en la comunidad es uno de los usos más comunes; pero muy rara vez son en realidad necesarios, donde una cefalosporina oral de tercera generación o una fluoroquinolona, también oral, pueden hacer el trabajo. El ambiente hospitalario, con su alta prevalencia de enterobacterias (e.g., Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, etc.) y no-fermentadores (e.g., Pseudomonas, Acinetobacter), cada vez más resistentes a cefalosporinas y carbapenems, demanda sin duda el uso de aminoglucósidos. Pero fuera del hospital, su empleo debiera ser excepcional.
In vitro, los aminoglucósidos muestran cierta sinergia (i.e., un efecto combinado mayor a la simple suma de los efectos individuales) con los beta-lactámicos, lo que lleva a combinaciones frecuentes entre ambos, especialmente en el hospital. Sin embargo, ese efecto in vitro no parece reproducirse in vivo, de modo que las combinaciones rara vez resultan superiores a uno solo de los antibióticos, especialmente el beta-lactámicos (una cefalosporina de tercera o cuarta generación, o un carbapenem).
La resistencia a los aminoglucósidos se debe mayoritariamente a la habilidad de producir enzimas que inactivan al antibiótico. Existen varias decenas de estas enzimas; casi ninguna inactiva a todos los aminoglucósidos, pero no es raro encontrar bacterias que produzcan dos o tres enzimas diferentes, con lo que logran resistencia a toda, o casi toda la familia. La “genealogía” de muchas de estas enzimas puede seguirse hasta las bacterias productoras de los antibióticos en cuestión. Resulta casi obvio que esas bacterias no producen antibióticos para suicidarse, de modo que cuentan con los mecanismos para evitar intoxicarse con sus propios metabolitos. Ésto es importante, porque sumado a la formidable habilidad bacteriana de intercambiarse genes, explica el rápido surgimiento de resistencia a los aminoglucósidos entre bacterias clínicamente relevantes. En un estudio multicéntrico mexicano de 2019 (PLoS ONE 14:e0209865), la resistencia a amikacina y gentamicina, en aislamientos hospitalarios, estaba en los siguientes porcentajes (se presentan en orden amikacina/gentamicina): Escherichia coli, 2/37; Klebsiella spp., 4/44; Enterobacter spp., 6/16; Pseudomonas aeruginosa, 17/17; Acinetobacter spp. 43 (sólo se reporta gentamicina). Como puede verse, la resistencia a los aminoglucósidos, especialmente la amikacina, parece ser aun moderada, otra razón para limitar lo más posible su uso en pacientes ambulatorios.
Personalmente, me ha tocado ver recetas de gentamicina para una “tos crónica” (el médico mandó al paciente a hacerse un exudado faríngeo del que salió una Klebsiella resistente a varias cosas, excepto a gentamicina; ergo, el médico le recetó gentamicina… para la tos); o para un bebé de 6 meses con neumonía (uno de esos abusos que debiera merecer la cárcel). Habría que preguntarse si el gusto mexicano por la “música” grupera, por las fiestas ruidosas y por los changarros con bocinas a todo volumen en las calles, no es consecuencia de la sordera que ha causado el abuso de los aminoglucósidos.
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Una nota aclaratoria: en mi columna anterior, decía yo que no “encuentro un [medicamento] de origen mexicano”, tomado ésto como muestra del nulo impacto de la investigación biomédica mexicana. Hay una quasi-excepción importante: el primer progestágeno semisintético, la noretistrona, que inauguró la era de los anticonceptivos orales. El trabajo se hizo en una empresa privada (Syntex), por el químico nayarita Luis E. Miramontes, en ese entonces un estudiante de 26 años, bajo la dirección del húngaro Rosenkranz y del austriaco Djerassi. La creación de Syntex en México, por Russell Marker, fue para aprovechar la materia prima local, el barbasco y la “cabeza de negro”, que se dan en Veracruz. Todo el proyecto nació en EUA, y fue sólo porque a Marker no le hicieron caso allá, que vino a fundar su empresa aquí. En mi descargo puedo decir que esta historia tiene casi 70 años; y que, a mi edad, los anticonceptivos ya no son cosa que tenga yo mucho en mente. Pero, por un lado, honor a quien honor merece; y, por otro, una disculpa a los lectores por la omisión. Mi conclusión, sin embargo, sigue siendo la misma.
