Luego del interés que suscitaron los “diez mandamientos” para el uso de antibióticos en el paciente ambulatorio, que reseñé en mi columna anterior, surgió la idea de generar otros diez para el hospital. El mismo grupo de buen manejo de antibióticos (con algunos miembros nuevos) estuvimos nuevamente “rebotando” ideas, hasta aterrizar diez recomendaciones básicas que debieran estar en la base de cualquier tratamiento con antibióticos en el hospital. Esta vez no me dejaron ponerle de título “diez mandamientos” (algún temor ridículo de que un fanático se sintiera ofendido); en estos tiempos en los que abundan los que se ofenden por todo, probablemente sea una precaución válida. El consenso se publicó en el Int. J. Antimicrob. Agents (48:239-246, 2016); la revista no es de acceso abierto, pero puedo enviarle el artículo a quien le interese.
1) Obtenga muestras para el laboratorio de microbiología ANTES de iniciar tratamiento; en ausencia de signos clínicos de infección, no trate colonizaciones. El muestreo adecuado es crucial para obtener respuestas útiles del laboratorio; la primera recomendación es hacerlo antes de administrar cualquier antibiótico. Y, cuando llegan los resultados, es necesario entender que: (a) la microbiota humana es abundantísima y diversa, y no requiere tratamiento; y (b) el paciente se coloniza con los microorganismos del hospital en un par de días, sin que signifique necesariamente infección, ni que necesite tratamiento.
2) No use antibióticos para “tratar” fiebres; investigue la causa de la fiebre y use antibióticos sólo si es por una infección bacteriana. La muy difundida —y muy equivocada noción de que fiebre es sinónimo de infección bacteriana, lleva a un sustancial abuso de los antibióticos. Dependiendo del estudio, la fiebre en el hospital acompaña a una infección bacteriana en 30-74% de los casos: el rango es muy abierto, pero siempre muy lejano al 100%. Al menos un 20% de las fiebres en el hospital se deben a causas no infecciosas. El infarto es una de esas causas, algo que los cardiólogos suelen olvidar, y por lo que añaden muchas veces un antibiótico (ocasionalmente uno cardiotóxico, por si fuera poco) sin la menor necesidad. “Zapatero, a tus zapatos”…
3) Cuando esté indicado, prescriba antibiótico empíricamente, adecuando el tratamiento al sitio de la infección, los factores de riesgo de infección multi-resistente, y la “microbiota” del hospital. Escalar o des-escalar tratamientos es un dilema ético: hay quien empieza desde un antibiótico “menor” (co-trimoxazol, co-amoxiclav, una cefalosporina de segunda) y escala si el paciente no mejora; hay quien empieza desde un carbapenem o colistina, y des-escala al recibir el resultado del laboratorio de microbiología. Ambas escuelas tienen pros y contras; en todo caso, hay que hacerlo en base a información adecuada y evidencia, y no por intuición, miedo o inercia. Determinar el foco de infección es de sustancial relevancia para elegir el antibiótico adecuado, que llegue en concentraciones suficientes a ese foco. Y estar al tanto de los perfiles de resistencia del hospital, permite una elección empírica inteligente.
4) Prescriba a las dosis y períodos ideales, adecuando a cada paciente. Como he dicho en otras columnas, la farmacodinamia es la piedra angular del buen uso de antibióticos. Por otro lado, la administración intravenosa en el hospital permite algo que no es posible en el paciente ambulatorio: adecuar la dosis al peso de cada paciente (en pediatría, con las suspensiones, eso es posible; pero en el adulto, con tabletas/cápsulas, casi nunca se puede). Hay que recordar que la posología de la mayoría de los antibióticos se calculó cuando el peso promedio de los pacientes estaba alrededor de 70 kg, pero hoy, con la “pandemia” de obesidad, ese promedio se acerca a los 90 kg. Las dosis orales no se han corregido para compensar, pero en el hospital se puede adecuar la dosis al peso. Con todo, hay también que recordar que unos antibióticos (los de alto volumen de distribución) se adecuan al peso real, mientras que otros, al peso ideal. El tema de la duración del tratamiento ya fue discutido en una columna previa; aquí baste señalar que, en un estudio reciente, más de la mitad de los pacientes que fueron dados de alta del hospital, recibieron un exceso de antibióticos para tomar en casa como seguimiento.
5) Use combinaciones sólo cuando la evidencia sugiera algún beneficio. Las combinaciones de dos, tres o más antibióticos, son comunes en el hospital, pero casi todas ellas basadas “en la ocurrencia” o “en la existencia”, más que “en la evidencia”. Por ejemplo, la famosísima combinación, supuestamente sinérgica, de un beta-lactámico con un aminoglucósido, no está apoyada en ningún estudio clínico (in vitro, esos antibióticos suelen mostrar, en efecto, sinergia; pero en la clínica, uno solo no resulta inferior a la combinación). Hay algunos casos puntuales en los que sí es recomendable, o hasta necesario, combinar (e.g., colistina con carbapenems o tigeciclina, vs. Acinetobacter spp.; carbapenems con algún otro antibiótico si la CIM es de hasta 8 µg/mL). Fuera de ello, las combinaciones no aportan beneficios, y sí riesgos aumentados de efectos adversos y, desde luego, de resistencia.
6) Evite en lo posible los antibióticos con alta posibilidad de promover resistencia. Desde luego, todo uso de todo antibiótico termina promoviendo la resistencia. Pero hay algunos casos especiales en los que el uso de un antibiótico, además de seleccionar resistencia a ese antibiótico, promueve la resistencia a otros no relacionados. Las cefalosporinas de tercera generación parecen especialmente asociadas al incremento de estafilococos meticilino-resistentes; las fluoroquinolonas incrementan el riesgo de infección por enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (y el levofloxacino, en particular, selecciona resistencia a fluoroquinolonas con más facilidad que otros antibióticos del grupo). No podemos prescindir por completo de cefalosporinas y fluoroquinolonas en el hospital, pero sería recomendable usarlos lo menos posible.
7) Controle el foco de infección; drene y debride, retire dispositivos colonizados. Si el foco de infección, desde un absceso hasta un catéter, no es eliminado, el tratamiento antimicrobiano fallará irremediablemente. Los abscesos suelen ser sitios poco irrigados, en los que la mayoría de los antibióticos no alcanza concentraciones inhibitorias; los catéteres y otros dispositivos extraños, cuando se colonizan con bacterias, éstas no sólo se adhieren a la superficie del dispositivo, sino que forman biofilms, que son capaces de tolerar concentraciones mucho mayores de antibióticos que las bacterias de vida libre, o planktónicas, que es como las cultivamos en el laboratorio. De ese modo, aunque la bacteria infectante sea sensible a un antibiótico según el antibiograma, en un absceso o un catéter, persistirá aun después del tratamiento.
8) Des-escale de acuerdo al estado clínico y al resultado del antibiograma; cambie a la vía oral en cuanto sea posible. Independientemente de si se empezó desde una quinolona o desde un carbapenem, si la bacteria causal resultó sensible a ampicilina, cambie a ampicilina (siempre que sea lo adecuado, de acuerdo a los lineamientos anteriores). Aunque muchos médicos temen hacerlo, la evidencia indica que el descalamiento se asocia a MENOR mortalidad. El switch IV-oral, cuando la vía oral esté disponible y no haya problemas de absorción (o contraindicaciones específicas, como endocarditis o meningitis) disminuye costos y riesgos de contaminación de la vía intravenosa.
9) Suspenda el tratamiento en cuanto la evidencia de infección desaparezca. En muchas ocasiones, el tratamiento empezó con una duda razonable de presencia de infección; pero el paciente se mantiene estable y los cultivos resultan negativos. Es el momento de cesar el tratamiento. O bien, hubo en efecto una infección, se administró el tratamiento adecuado, y hubo cura, clínica y microbiológica ¿para qué extender el uso de antibióticos? Es necesario recordar que los antibióticos no son inócuos: el riesgo de efectos adversos, interacciones medicamentosas, superinfecciones (Clostridioides difficile es una realidad muy subestimada en los hospitales mexicanos) y, desde luego, resistencia, debieran desalentar vigorosamente los tratamientos “por si acaso”.
10) No trabaje solo: haga equipo con el infectólogo, el epidemiólogo (aunque le cueste trabajo pronunciarlo), el farmacólogo/farmacéutico y el microbiólogo. Decía Clemenceau que la guerra es muy importante como para dejársela a los militares (algo que aplica a absolutamente todo, no sólo a la guerra, añadiría yo). El principio es válido para el combate de las infecciones nosocomiales, donde las habilidades del médico tratante son rápidamente rebasadas, por la necesidad de conocer detalles biológicos de los microorganismos, farmacológicos de los antibióticos, epidemiológicos del hospital… detalles que, además, van cambiando muy aceleradamente, de modo que sólo el especialista puede mantenerse actualizado. Aunque la tentación del super-hombre es mucha, particularmente entre los médicos, habría que reconocer con cierta humildad que dominar las 1380 páginas del Goodman & Gilman, las 1593 del Stockley de interacciones medicamentosas, las 2414 del Gorbach de enfermedades infecciosas, y las 4700 de los tres volúmenes del Kucers de uso clínico de antibióticos, por ejemplificar con los que tengo a mano, es demasiado hasta para un NUCE (dicho con toda la sorna posible).
Añadiría, para terminar, que el abuso de antibióticos en el hospital es uno de los más graves en el medio clínico, no en términos cuantitativos (se prescriben mucho más antibióticos para el paciente externo), sino en el cualitativo (antibióticos de amplísimo espectro, y concentrados en poblaciones minúsculas). Y no existe auto-prescripción en el hospital, de modo que no se le puede echar la culpa a la “gente ignorante”. En muchos hospitales, es la sección de urgencias la que usa más antibióticos, aun cuando las urgencias infectológicas son verdaderamente raras. Los “tomadores de decisiones” en los hospitales se preocupan más por ocultar sus tasas de infección nosocomial, que por corregir las causas del problema. El Covid-19 no hizo más que empeorar la situación, con una proporción significativa —y desconocida de los muertos “por Covid”, que fueron en realidad víctimas de décadas de mal uso de antibióticos (e.g., los muertos por neumonía asociada al ventilador, causada por bacterias multi-resistentes). Seguramente los ex-secretarios de salud dirán que eso también es culpa de López-Gatell (y que ellos lo solucionan en ocho semanas).
