La artrosis (OA) es una enfermedad compleja, en la que además del proceso degenerativo se producen fenómenos inflamatorios. El dolor es el síntoma característico de la artrosis, pero aún no se conoce bien hasta qué punto la patología estructural de la enfermedad contribuye a la experiencia del dolor.
Los tratamientos intrarticulares están recomendados para los pacientes con intolerancia, efectos adversos, contraindicación o ineficacia de los tratamientos farmacológicos orales y medidas no farmacológicas realizadas adecuadamente; en particular para pacientes ancianos, frágiles o con comorbilidades 1.
Es importante comprender que las infiltraciones intrarticulares provocan un fuerte efecto placebo 2, en especial en los parámetros auto informados como el dolor y la rigidez 3. Dicho efecto placebo podría explicar la dificultad para detectar diferencias entre los grupos de tratamiento en los ensayos clínicos, especialmente cuando es pequeña la diferencia.
Esteroides intrarticulares (CS IA)
Los CS IA se utilizan como tratamiento en la OA y otras enfermedades reumatológicas desde 1951 y han sido, desde entonces, el pilar del tratamiento durante décadas.
El mecanismo de acción de los CS es complejo y tiene efectos locales definitivos y posibles efectos sistémicos. Los CS IA actúan directamente sobre los receptores de los esteroides nucleares, interrumpiendo la cascada inflamatoria. Reducen la permeabilidad vascular, inhiben la secreción de mediadores inflamatorios como citosinas, prostaglandinas y leucotrienos, inhiben la producción de superóxido de neutrófilos y metaloproteinasas y regula negativamente la función inmunitaria 4-5.
Los CS IA disponibles pueden ser cristalinos (particulados, no solubles, depot) y no cristalinos (no particulados, solubles). Los CS particulados aprobados para intrarticular (IA) son el acetato de metilprednisolona, acetato y hexacetónido de triamcinolona y acetato y fosfato sódico de betametasona y el CS no particulado dexametasona.
Los CS particulados (no solubles en agua) como la metilprednisolona, acetato de betametasona y triamcinolona tienen un efecto depot, con mayor duración de la acción debido a su capacidad de permanecer en el líquido sinovial y mantener una liberación continua del fármaco activo durante más largos periodos de tiempo. Sin embargo, son pocas las comunicaciones de la superioridad en términos de eficacia de un producto específico. Recientemente, se dispone de alguna evidencia de la acción prologada del hexacetónido de triamcinolona comparado con el acetónido de triamcinolona con más del doble de tiempo medio de residencia en la articulación (2,5 días vs. 6.0 días) 6.
Contraindicaciones de los CS IA
Las principales contraindicaciones incluyen sospecha de artritis séptica u osteomielitis, enfermedad febril o bacteriemia sistémica, infecciones cutáneas o de partes blandas activas, tratamiento anticoagulante, diabetes mellitus no controlada y heridas cutáneas en la zona de punción 7.
Ácido hialurónico intrarticular (AH IA)
Desde su aprobación en 1997, por parte de la FDA para el tratamiento de la OA en Estados Unidos, el ácido hialurónico (AH) se ha utilizado ampliamente 8.
El AH es producido por los sinoviocitos, condrocitos y fibroblastos de tipo B 9. Las rodillas normales contienen de 2.5 a 4 mg/ml de AH, la rodilla de un paciente con OA tienen una disminución de 1 a 2 mg/ml debido a la reducción en la producción de AH y el aumento de la autodegradación y el aclaramiento, con una reducción de hasta el 50% 8.
Su acción depende de dos mecanismos: la viscosuplementacion mecánica intrarticular y la condroprotección secundaria a la reducción de la apoptosis del condrocito y a un aumento en la proliferación de los mismos, así como al estímulo en la síntesis de proteoglicanos 10.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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