En la relación médico-paciente, la historia clínica es uno de los elementos fundamentales y de esta forma se registra el acto médico, involucrando en su elaboración las cuatro características del mismo: profesionalismo, ejecución típica, finalidad y licitud. El profesionalismo se refiere a que sólo un profesional de la medicina puede llevar a cabo un acto médico, pues en esencia son ellos quienes tienen la capacidad y la facultad de elaborar una historia clínica. La ejecución típica se hace conforme a la denominada “lex artis ad hoc”, debido a que siempre se ejerce bajo normas de excelencia, a pesar de que haya limitaciones de entorno, tiempo y lugar. El objetivo es ayudar al enfermo y se traduce en aquello que se transcribe en la historia. La licitud, tiene que ver con que la norma jurídica respalda la historia clínica como documento legal indispensable.[1]
Repercusiones e importancia de la historia clínica
- Se constituye como el registro de hechos de la vida de un ser humano.
- Intenta encuadrar la dolencia o problema del paciente.
- Orienta el tratamiento.
- Su contenido es científico y de investigación.
- Adquiere un carácter docente.
- Se constituye como un elemento administrativo de gran importancia.
- Posee implicaciones médico-legales.
Características de la historia clínica
- Su práctica es obligatoria.
- Es privada, confidencial y pertenece al paciente.
- Es irreemplazable.
Fundamentos de la historia clínica
- Tiene bases científicas y humanas.
- Concuerda con la lex artis.
- Es clara y legible.
- Posee integridad y estructuración interna.
Las partes que componen la historia clínica son: el interrogatorio, el examen físico inicial, diagnóstico de ingreso, exámenes paraclínicos, contiene además, los procedimientos diagnósticos invasivos, la evolución y los procedimientos invasivos terapéuticos, con una descripción y el informe de las complicaciones, si las hubiese; contienen también los documentos especiales que hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relación médico-paciente como: autorizaciones, quejas, donaciones, abandono de procedimientos o tratamientos, etc. Y, por último, la autopsia. (Yepes Restrepo, 1992)
La historia es el documento donde se consagra en forma clara el objetivo concreto y ajustado a la verdad de todos los eventos médicos de un paciente, en su totalidad. De su estructura dependen la credibilidad del acto médico y de los profesionales de la salud, ante el paciente y ante la sociedad.
La historia clínica se constituye en el documento médico por excelencia. Durante la educación de médico, se invierte gran cantidad de tiempo, alrededor del diseño y los conceptos que involucran el conocimiento y la elaboración de una buena historia clínica. Las implicaciones médico-legales de este documento son de vital importancia en momentos como los actuales, cuando el ejercicio médico se ha tornado complicado, vigilado y, en muchos casos, verdaderamente angustioso.
La elaboración de una buena historia clínica es indispensable, en cualquier nivel jerárquico, para los médicos.
[1] Guzmán F. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Heraldo Médico. 1999;226:33-52
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