El caso clínico existe dentro de la Medicina para aumentar el aprendizaje sobre un tema específico. A lo largo de la parte formativa es la base para poder adquirir los conocimientos suficientes dentro de la profesión. Al mismo tiempo, tú también puedes contribuir al campo de la salud y redactar tus textos profesionales acerca de una enfermedad o padecimiento. Con esto vas a dejar un importante legado como investigador médico.
En ese sentido, es importante siempre seguir una estructura general para que sean aprobados por la comunidad médica. Con base en la guía del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) te compartimos los elementos y la estructura que debes seguir al momento de redactar un caso clínico.
Título
- Debe ser claro, conciso y resumir de forma simple el caso clínico.
Cuerpo del texto o del caso clínico
- Debe estar redactado en tercera persona y en tiempo pasado.
- No uses siglas y procura que todo esté redactado en forma narrativa.
- Debe contener un léxico médico profesional para describir por completo el caso clínico.
- Debe imperar una redacción clara y precisa.
- Puedes solicitar el apoyo de un asesor especialista en el tema y mencionarlo.
Anamnesis
- Debe contener todos los datos relevantes del paciente: sexo, edad, lugar de residencia, profesión.
- También debes añadir los antecedentes personales, como datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, intervenciones quirúrgicas previas y otros tratamientos.
- También debe contener los antecedentes familiares, así como su enfermedad actual.
Exploración física
- Debes hacer una descripción detallada e incorporar todos los datos que consideres fundamentales dentro del caso.
Pruebas complementarias
- Ordena los datos de forma sistemática; describe los hallazgos de las pruebas en un párrafo distinto mediante el uso de viñetas.
- Debes incluir todas las pruebas que realizaste.
- Si se presentan resultados diferentes deben mencionarlos de forma detallada.
Interconsultas
- Menciona las que se solicitaron, el motivo de las mismas y el resultado emitido por los especialistas o subespecialistas.
Tratamiento
- Menciona el tratamiento final acorde al diagnóstico.
- Siempre incluye el instituido y las especialidades de los médicos que participaron en su manejo.
- Al mencionar los medicamentos se debe de usar el nombre genérico y las dosis usadas de acuerdo con las legislaciones sanitarias vigentes.
Evolución
- Informe final del estado del paciente desde el inicio del padecimiento hasta el momento del término del estudio
- Incluye el pronóstico del mismo.
Resultados
- Debes describir en forma cronológica todos los métodos empleados que se utilizaron para establecer el diagnóstico final.
- Es necesario interpretar en forma adecuada los hallazgos del estudio y dar el sentido clínico pertinente.
- Deben ser legibles, concisos, claros, veraces y autoexplicativos.
Discusión y conclusiones
- Debes mencionar cómo has llegado a la conclusión o diagnóstico.
Agradecimientos
- Menciona los nombres de los médicos o personal de la salud que haya colaborado en el caso clínico sin tener participación suficiente para ser considerado autor o coautor del escrito.
Bibliografía
- A lo largo del caso debes citar todas las fuentes bibliográficas que hayas consultado para obtener información específica.
- Recuerda siempre mencionar una bibliografía especializada en el tema que trabajaste.
