La norma 004 (NOM-004-SSA3-2012) del expediente clínico establece los requisitos mínimos para la elaboración del expediente médico, ya sea de forma electrónica o en papel. La norma mexicana NOM-004-SSA3-2012 es obligatoria para todo el personal del área de salud y establecimientos donde se presten servicios de atención médica, tanto para sectores públicos, social y privado, incluidos los consultorios médicos.

Es por eso por lo que si cuentas con una clínica o consultorio o algún hospital, no puedes dejar de revistar la norma oficial mexicana del expediente médico, ya que es obligatorio para ti. Si no la sigues, las multas por parte de Cofepris pueden llegar hasta 16 mil veces el salario mínimo y es por lo que vale la pena revisarlo.

¿Qué es la norma NOM-004-SSA3-2012 sobre el expediente médico?

Esta norma está enfocada más en el expediente médico en papel, aunque también se puede aplicar a un software de expediente electrónico. Para la norma 004, su objetivo principal es la elaboración, estructura, uso, manejo, conservación, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Es decir, esta norma ayuda a seguir los requisitos mínimos que marca la norma 004, tales como la estructura y secciones que debe tener el formato de expediente clínico e incluso las secciones que son obligatorias para el doctor.

Principales puntos de la norma NOM-004-SSA3-2012

A continuación te ofrecemos un listado con los diferentes puntos a tener en cuenta en esta norma sobre el expediente médico.

• La historia clínica del paciente deberá ser conservada por un período mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
• Todas las notas médicas deberán contener nombre completo del paciente, fecha de elaboración, edad, sexo y fecha de nacimiento.
• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de los servicios médicos que los genera.
• Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionan varios servicios, deberá integrarse en un solo expediente clínico por cada paciente.
• Todas las notas del expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarlo en buen estado. Esto se vuelve un poco complicado en papel, pero al tener un expediente clínico electrónico esto se cumple de forma fácil.
• Todas las notas del expediente médico, deberán tener la firma autógrafa del médico o, en su caso, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

Diferencias entre la norma 004 y la 024 de expediente médico

Aunque muchos creen que es la misma norma, no es así. La NOM 004 no puedes quitarla. Es decir, como médico estás obligado a tener tu expediente médico y dicho expediente no puede ser como tú quieras. Es decir, aunque tuvieras expediente clínico, si no cumple con los requisitos de la NOM 004 es como si no lo tuvieras y, por dicho motivo, la Cofepris te puede sancionar.

Con la NOM 024, por su parte, no es obligatoria si utilizas un expediente en papel, pero por algún motivo, utilizas un software para llevar la historia clínica de tus pacientes, ahí sí se vuelve obligatorio.