Hace poco más de diez años, una editorial me pidió, por encomienda de una compañía farmacéutica, que redactara diez recomendaciones básicas para el uso de antibióticos en pacientes ambulatorios. Hice una lista de las que, a mi juicio, serían las diez acciones más importantes que un médico debiera tomar, para optimizar el uso de antibióticos y disminuir el riesgo de resistencia. Pero al gerente médico en turno en la farmacéutica no le gustaron, con lo que el proyecto se fue a pique. Sin embargo, cuando el co-titular del grupo de buen manejo de antibióticos (Antibiotic Stewardship Task Force, que suena más impresionante en inglés) de la Sociedad Internacional de Quimioterapia, me pidió participar en un plan parecido, ya tenía yo el texto listo. El listado estuvo “rebotando” entre los varios miembros del grupo, que añadieron como 20 recomendaciones más, le cambiaron el título, etc.; pero con mi intransigencia proverbial, logré que, luego de casi un año de “rebotes”, regresáramos (casi) al contenido original, incluyendo el título: “‘Diez Mandamientos’ para el uso apropiado de antibióticos por el médico fuera del hospital” Estas recomendaciones se publicaron en Frontiers in Microbiology (2:230, 2011), una revista de acceso libre; y, un año más tarde, una versión abreviada apareció en Chemotherapy Journal (21:39-40, 2012).
Desde luego, no bastan 10, pero la cosa era tener un número pequeño y redondo. Si los médicos que prescriben antibióticos siguieran al menos estos 10 mandamientos, el mal uso clínico de esos medicamentos disminuiría sustancialmente y, con ello, la falla terapéutica, los efectos adversos y, probablemente, el crecimiento de la resistencia bacteriana. Revisémoslos en forma rápida.
- Use antibióticos sólo cuando sea necesario; enseñe al paciente a manejar los síntomas de infecciones no-bacterianas. Los antibióticos no deben usarse en enfermedades no infecciosas, ni en infecciones no-bacterianas o bacterianas auto-limitadas. Manejar inflamación y fiebre por infecciones virales, resulta más eficaz y menos riesgoso que prescribir antibióticos injustificadamente.
- Seleccione el antibiótico adecuado; es mejor el espectro estrecho que el amplio. La ignorancia y la pereza se suelen unir para prescribir lo que es más fácil (amplio espectro) que lo que es adecuado. En la versión abreviada citábamos al Prof. Dumbledore: “es el tiempo de decidir entre lo correcto y lo fácil”. Las cefalosporinas de tercera generación no tienen nada que hacer en faringoamigdalitis, por ejemplo.
- Considere la farmacocinética y la farmacodinamia; use el curso más breve que haya demostrado eficacia clínica. Estos temas los he cubierto en artículos anteriores, de modo que aquí sólo enlisto el “mandamiento”.
- Propicie el apego de los pacientes al tratamiento. “Apego” puede entenderse de dos modos: tomar las dosis en el momento adecuado; o completar el tratamiento prescrito. La primera es crucial: si una persona está tomando nitrofurantoína, por ejemplo, DEBE hacerlo cada seis horas, por incómodo que resulte. El médico debe recomendar a su paciente el uso de las alarmas del celular, y de pastilleros portátiles para llevar sus dosis al trabajo o escuela (en los tiempos pre-Covid, al menos). La segunda forma de apego, completar el tratamiento, tiene una relevancia cada vez más polémica; pero en ausencia de evidencia definitiva, los tratamientos completos son los que han demostrado eficacia, de modo que sigue siendo recomendable.
- Use combinaciones sólo en situaciones específicas. Que son, en realidad, muy específicas: tuberculosis, erradicación de Helicobacter pylori, pie diabético y otras infecciones mixtas, brucelosis, enfermedad pélvica inflamatoria, probablemente una neumonía en la que quepa la duda entre si es “típica” o “atípica”. El resto de las prescripciones de combinaciones de antibióticos son casi siempre medicina “basada en la ocurrencia”, más que “en la evidencia” (quepa aclarar que combinaciones estándar, como sulfametoxazol-trimetoprim, o amoxicilina-clavulanato, no caen en esta categoría).
- Evite el uso de genéricos sub-estándar o de baja calidad; prevenga el cambio de receta en la farmacia. Éste fue un tema muy polémico: entre los defensores de los genéricos, y los que dudamos fuertemente que una simple demostración de “bioequivalencia” pueda suplir a la evidencia clínica de eficacia y seguridad (y la creciente evidencia de que los antibióticos genéricos no son equivalentes terapéuticos de los “originales”), el tema cae en la controversia política, más que científica. Por otro lado, lo que el paciente haga en la farmacia queda mayoritariamente fuera del control del médico. Pero nada se pierde en advertir al paciente que, como dicta el proverbio, “lo barato puede salir caro”.
- Desanime la auto-prescripción. Supuestamente, en México ya no se auto-prescriben antibióticos desde 2010; desde luego, cualquier persona medianamente enterada sabe que ésto no es cierto, por los muchos y graves “hoyos” que tiene la aplicación de la regulación sanitaria. Por otro lado, la auto-prescripción no se limita a la compra de antibióticos sin receta médica: el uso de sobrantes (muy probablemente caducos) para un nuevo episodio de algo remotamente parecido, por el propio paciente o por recomendación de familiares o amigos, es tan o más frecuente que la auto prescripción típica (valga la ocasión para decir que “auto-prescripción” y “auto-medicación” no es lo mismo: todos nos auto-medicamos cuando tomamos una pastilla, prescrita o no por un médico).
- Siga guías basadas en evidencia; vea con cautela las patrocinadas por compañías farmacéuticas. Aquí la recomendación es tener las guías recientes, aprobadas por organismos colegiados reconocidos (como las generadas por la Infectious Diseases Society of América), y los meta-análisis publicados por revistas de prestigio (como las Revisiones Cochrane). Otras “guías” suelen ser más cosa de opiniones o consensos, sin el apoyo de una revisión sistematizada de la literatura; no necesariamente están mal, pero queda la duda. Una cuestión más: las guías guían, pero son medicina “de promedios”, que debe ser adecuada a cada paciente individual por el médico. El día que la medicina sea cosa de guías, la podrá ejercer en forma más precisa y más barata la más simple computadora de escritorio, una perspectiva que no creo que resulte atractiva para el médico lector.
- Use racionalmente el laboratorio de microbiología. La prescripción empírica (que no es sinónimo de “a lo tonto”, sino simplemente carente de la información específica del paciente) sigue siendo la mejor forma de usar antibióticos, por razones de tiempo y dinero. Sólo cuando el laboratorio pueda dar una respuesta útil, debe considerarse su empleo. Un exudado faríngeo o nasal no puede responder preguntas relevantes a la terapia; un urocultivo para una cistitis no complicada es casi igual de inútil (y un urocultivo en ausencia de síntomas, debiera estar contraindicado, excepto en el embarazo).
- Prescriba empírica pero inteligentemente, conociendo las resistencias locales. Éste fue otro tema polémico, por cuanto la disponibilidad de la información local de resistencia no es común en países subdesarrollados, como el nuestro. ¿Alguien tiene los datos de resistencia a macrólidos en los neumococos de Pachuca, o de la resistencia a fluoroquinolonas en las E. coli uropatógenas de Cuernavaca, o de la resistencia a cefalosporinas en las salmonelas de Tijuana? Difícilmente tenemos alguna información (promedio) de grandes hospitales a nivel nacional. Pero incluso esa puede servir como base para una prescripción inteligente. En necesario tenerla a mano a la hora de prescribir.
Puede verse que estos “Diez Mandamientos” son cosa más de sentido común que de ciencia profunda. Pero ya Mark Twain nos advertía de lo poco común que es el sentido común. Ver los disparates que aparecen en algunas recetas de antibióticos es un amargo recordatorio de esa realidad.
