La actual emergencia sanitaria ha puesto a prueba a la humanidad. Se trata de la crisis sanitaria más grave del último siglo aunque de forma paulatina se empieza a ver un panorama favorable. Una de las claves ha sido el avance en las campañas de vacunación. Además se han diseñado otro tipo de fármacos para atender a los pacientes infectados. Pero al igual que ocurre con otras enfermedades, hay ciertas contraindicaciones de todos los medicamentos contra la Covid-19 que se deben seguir.
En ese sentido, es fundamental seguir las indicaciones de los fabricantes para obtener el máximo beneficio posible y no afectar a los pacientes. Hacer un uso incorrecto de los tratamientos también es perjudicial para ti porque puedes ser acusado de una negligencia médica.
Con esto en mente, la Secretaría de Salud (SSa) cuenta con un documento titulado Guía clínica para el tratamiento de la Covid-19 en México. Su función es funcionar de apoyo para el personal médico para utilizar de forma correcta todos los tratamientos farmacológicos.
Al respecto, este 2022 se presentó la versión actualizada de la guía. Dentro de su contenido incluye las contraindicaciones de los medicamentos contra la Covid-19 que han sido aprobados para su uso de emergencia por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris). Por lo tanto, es información demasiado valiosa para tu práctica clínica.
Nirmatrelvir / ritonavir (paxlovid)
Nirmatrelvir es un inhibidor de proteasa biodisponible por vía oral que tiene actividad contra una proteasa viral que juega un papel esencial en la replicación del virus y que ha demostrado actividad antiviral contra coronavirus. El ritonavir es un inhibidor del citocromo 5 P450 (CYP) 3ª, así mismo es un agente potenciador farmacocinético, lo que se requiere para aumentar las concentraciones de nirmatrelvir a los rangos terapéuticos objetivo.
Recomendación
• Para pacientes no hospitalizados con COVID-19 de leve a moderado que tienen un alto riesgo de progresión de la enfermedad.
• Paxlovid (nirmatrelvir 300 mg con ritonavir 100 mg) por vía oral dos veces al día durante 5 días.
• Iniciado lo antes posible y dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas en personas mayores de 12 años y peso mayor a 40 kg.
• Ya que el Paxlovid, tiene interacciones farmacológicas significativas y complejas, debido principalmente a la presencia de ritonavir, antes de recetarlo, los médicos deben revisar detenidamente los medicamentos concomitantes del paciente, incluidos los medicamentos de venta libre y los suplementos herbales, para evaluar posibles interacciones farmacológicas.
• En pacientes con falla renal, con Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) entre 30-60 ml/min/1.73m2 bajar la dosis a 150-100 cada 12 horas y no se recomienda con TFG menores a 30 ml/min/1.73m2.
• Paxlovid (nirmatrelvir / ritonavir) no ha mostrado beneficio en pacientes críticamente enfermos.
NOTA: No está autorizado para el inicio del tratamiento en pacientes requiriendo hospitalización debido a COVID-19 grave o crítico, ni para profilaxis pre-exposición o postexposición para la prevención del COVID-19, tampoco para un uso superior a 5 consecutivos días.
Contraindicaciones
• Hipersensibilidad, insuficiencia hepática o renal grave. Administración con medicamentos que dependen de CYP3A para su eliminación y cuyas concentraciones plasmáticas elevadas se asocian con reacciones graves y/o mortales. Administración con medicamentos que son inductores potentes de CYP3A en los que las concentraciones plasmáticas significativamente reducidas pueden estar asociadas con pérdida de la respuesta virológica y resistencia. TFG <30 ml/min/1.73m2sc
Remdesivir
Inhibidor de la replicación viral de virus de ácido ribonucleico (ARN).
Recomendación en pacientes ambulatorios
● En pacientes no hospitalizados con COVID-19 de leve a moderado que tienen un alto riesgo de progresión de la enfermedad.
● De ser factible 3 días de remdesivir (200 mg el día 1 y 100 mg los días 2 y 3).
● En los primeros 5 días de inicio de síntomas.
● Centros con capacidad de administrar tratamiento intravenoso ambulatorio
Beneficios demostrados en pacientes ambulatorios
• Un ensayo clínico controlado y aleatorizado encontró que el tratamiento con remdesivir por 3 días en pacientes ambulatorios redujo las hospitalizaciones relacionadas con COVID-19 (CR: 0.28; 95% IC: 0.1, 0.75). Esto representa 45 hospitalizaciones menos por cada 1000 personas tratadas. Aunque la certeza de la evidencia es baja, el efecto del medicamento fue sólido.
Beneficios demostrados en pacientes hospitalizados
De acuerdo con un metaanálisis1 del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido, de 4 estudios con calidad de evidencia moderada encontraron que el remdesivir reduce la muerte al día 28 en las personas hospitalizadas que no requieren oxígeno o que requieren un flujo bajo en comparación con la atención estándar, pero la estimación no es estadísticamente significativa (25 muertes menos por 1000 personas tratadas [RR 0,72; IC del 95%: 0,52 a 1,01; 6318 personas en 4 estudios])
En uso hospitalario:
Se propone cambio de 5 días a: por un máximo de 5 días o al alta si esta se da antes de este tiempo.
Molnupiravir
Profármaco oral de beta-D-N4-hidroxicitidina (NHC), un ribonucleósido que tiene actividad antiviral contra virus ARN.
Recomendación
• Para pacientes no hospitalizados con COVID-19 de leve a moderado que tienen un alto riesgo de progresión de la enfermedad.
• 800 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días, iniciado lo antes posible y dentro de los 5 días de inicio de síntomas, en mayores de 18 años.
• No se recomienda su uso en pacientes embarazadas debido a los datos relacionados con toxicidad fetal observados durante los estudios con animales.
• Molnupiravir no ha mostrado beneficio en pacientes críticamente enfermos.
Beneficios demostrados
• En el análisis interino del estudio MOVe-OUT, la reducción de riesgo absoluto para hospitalización o muerte fue del 3,0% (IC del 95%: a 0,1, 5,9; p=0,0218) y la reducción riesgo relativo fue del 30% (RR 0.70; 95% CI: 0.49 a 0.99). En general, hubo 9/699 (1,2%) muertes en el grupo de placebo y 1/709 (0,14%) en el grupo que recibió molnupiravir.
• 11 muertes menos por 1,000 personas tratadas.
NOTA
• Recomendar a los pacientes en edad fértil que se abstengan de tener relaciones sexuales o que usen métodos anticonceptivos confiables durante la terapia y hasta 4 días después de recibir molnupiravir. Se ha informado toxicidad reproductiva en estudios con animales de molnupiravir, y molnupiravir puede ser mutagénico durante el embarazo.
• Recomendar a los hombres en edad fértil activos sexualmente con mujeres en edad fértil abstenerse de tener relaciones sexuales o utilizar un método anticonceptivo confiable durante la duración del tratamiento y por lo menos 3 meses después de la última dosis de molnupiravir.
• Recomendar no alimentar a un lactante con leche materna durante el tratamiento con molnupiravir y durante 4 días después de la dosis final. Se recomienda extraer y desechar la leche materna para mantener el suministro durante este tiempo.
•El molnupiravir no está autorizado para su uso en menores de 18 años debido a los efectos potenciales sobre el crecimiento de los huesos y cartílagos.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al fármaco o componentes, embarazo, lactancia, menores de 18 años, pacientes con insuficiencia renal y hepática. No se recomienda en mujeres fértiles a menos que usen un método anticonceptivo eficaz
Sotrovimab
Anticuerpo monoclonal neutralizante anti-SARS-CoV-2,
Recomendación
• Recomendado en Covid-19 leve a moderado que tienen riesgo de progresión a enfermedad grave, hospitalización o muerte.
• 500 mg, infusión intravenosa única, administrado lo antes posible y dentro de los 10 días de inicio de síntomas, en mayores de 12 años y peso mayor a 40 kg.
• Sotrovimab debe administrarse en un entorno hospitalario ya que los pacientes deben de ser monitoreados durante la infusión y al menos una hora después, en caso de que se produzcan reacciones graves de hipersensibilidad.
• No se ha observado beneficio en pacientes hospitalizados por COVID-19. Se ha descrito que los anticuerpos monoclonales contra SARS-CoV-2 pueden asociarse a empeoramiento clínico cuando se usan en pacientes hospitalizados que requieren alto flujo de oxígeno o ventilación mecánica.
Beneficios demostrados
• En ensayos clínicos para este anticuerpo monoclonal anti-SARS-CoV-2 mostraron reducción del riesgo de hospitalización o muerte de un 70% a 85% en comparación con el placebo.
NOTA: No existen estudios que hayan evaluado el uso de los medicamentos anteriores en combinación, por lo que, en caso de poder utilizarse, solo debe ser uno de ellos.
Fluvoxamina
La fluvoxamina es un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS) que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y se usa para otras afecciones, incluida la depresión. En un modelo de sepsis murina, se encontró que la fluvoxamina se unía al receptor sigma-1 en las células inmunes lo que resultaba en una reducción en la producción de citosinas. En un estudio in vitro con células endoteliales humanas y macrófagos, la fluvoxamina redujo la expresión de algunos genes inflamatorios. Se están llevando a cabo estudios Clínicos para establecer si los efectos antiinflamatorios de la fluvoxamina observados en estudios in vitro son clínicamente relevantes en el contexto de COVID-19.
Recomendación
• No hay evidencia suficiente para que el Panel de Directrices de Tratamiento COVID19 recomendar a favor o en contra del uso se recomienda solo en ensayos clínicos.
• Tres ensayos aleatorizados han estudiado el uso de fluvoxamina para el tratamiento de pacientes COVID-19 no hospitalizados.
• STOP COVID, un estudio sin contacto, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, realizado en los Estados Unidos en adultos no hospitalizados con diagnóstico leve de COVID-19 que recibieron dentro de los primeros 7 días de inicio de síntomas fluvoxamina (100 mg hasta 3 veces al día durante 15 días) se vio una reducción del deterioro clínico, en el día 15.3. El deterioro clínico se definió como dificultad para respirar más saturación de oxígeno (SpO2) <92% u hospitalización más SpO2 <92%. Este fue un estudio pequeño (≤80 participantes por brazo) con casos limitados de deterioro clínico y un período de seguimiento corto. Además, el 24% de los participantes dejó de responder a las encuestas antes del día 15.
• Posteriormente, STOP COVID 2, un ensayo controlado aleatorizado de fase 3 que reclutó >700 participantes en los Estados Unidos y Canadá, fue detenido por parte de una junta de monitoreo de seguridad de datos, después de que se registraron tasas de casos y efectos del tratamiento más bajos de lo esperado.
• Plataforma TOGETHER, ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo realizado en Brasil. Adultos no hospitalizados con COVID-19 y un factor de riesgo conocido de progresión a grave enfermedad fueron aleatorizados a fluvoxamina 100 mg dos veces al día (n = 741) o placebo (n = 756) durante 10 días.
El uso de fluvoxamina se asoció con un menor riesgo del resultado primario que fue, retención en el servicio de urgencias durante >6 horas o ingreso en un hospital. No se encontraron diferencias en hospitalizaciones, en tiempo de resolución de síntomas, ni en mortalidad.
o En un análisis secundario se reportó que los participantes en el brazo de fluvoxamina tenían menos probabilidades de presentarse a un servicio de emergencia por COVID-19, aunque este análisis no se especificó previamente.
o Se recomienda su uso exclusivamente en estudios clínicos controlados.
Finalmente, si te interesa revisar la guía completa con todas las contraindicaciones de los medicamentos contra la Covid-19 la puedes consultar aquí.
