En tu trabajo diario de atención a pacientes es indispensable el uso y llenado de expedientes clínicos. Se trata de un instrumento de gran relevancia para la protección de la salud. A través de la información contenida y los datos personales se hace constar, en distintos momentos del proceso de atención médica, las diversas intervenciones a las que ha sido sometido. Además también describe su estado de salud, detalles de su caso y bienestar físico, mental y social.
En ese sentido, aunque el proceso de llenado de expedientes clínicos se realiza de manera automática, también tiene un respaldo legal. Las indicaciones generales acerca de cómo se debe realizar se encuentran en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 donde se enlistan los elementos que deben de constituirlo.
De tal forma, los datos generales mínimos que deben incluir los expedientes clínicos de tus pacientes son los siguientes:
Del médico que lo genera
- Nombre.
- Domicilio.
- En su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
- Si existe, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
Del paciente que recibe la atención
- Nombre.
- Sexo.
- Edad.
- Domicilio.
Características del llenado del expediente clínico
A su vez, debes de tomar en cuenta que al momento de llenar los expedientes clínicos debes de seguir las siguientes indicaciones.
Las notas médicas y reportes deberán contener el nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración del expediente clínico.
Se podrá contar con cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.
Finalmente, la misma NOM-004-SSA3-2012 especifica que “los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico durante un periodo mínimo de 5 años a partir de la fecha del último acto médico, y aunque éste es propiedad del prestador del servicio médico que la genera, el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud”.
