Dentro del trabajo médico diario existen protocolos y procedimientos que se deben seguir de manera estricta. Aunque en algunos aspectos han existido cambios con el desarrollo de la tecnología, en otros se mantiene la misma situación desde hace décadas. Una consulta nunca acaba cuando el paciente sale del consultorio porque todavía hace falta llenar el expediente clínico correspondiente.
Siempre se debe tener presente que se trata de un requisito que tú como médico debes de seguir. De no cumplir con este requisito establecido en la Norma Oficial Mexicana (NOM) 004-SSA3-2012 referente al llenado y características del expediente clínico puedes recibir diversas sanciones. Además de la multa inclusive tu consultorio puede llegar a ser clausurado.
Elementos de un expediente clínico
De manera bastante general, el expediente clínico debe contener los siguientes elementos de cada uno de los pacientes a los que brindes atención:
- Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
- Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
- Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Ahora bien, en años recientes se ha popularizado el expediente clínico electrónico para adecuarse a las necesidades actuales de los médicos. Cada vez más profesionales de la salud utilizan la computadora dentro de sus actividades cotidianas y cuentan con conexión a internet en el consultorio.
Cómo llenar la versión electrónica
Con lo anterior en mente, la propia Secretaría de Salud (SSa) cuenta con un Manual del Expediente Clínico Electrónico en el que detalla la utilidad de esta herramienta y cómo debe ser implementada.
En primera instancia, el expediente clínico electrónico representa un valioso ahorro de tiempo dentro del consultorio. Todo el llenado de documentos se realiza de manera sencilla y automática, lo que reduce la carga diaria de trabajo.
A su vez, también es un aspecto que se traduce en términos económicos para ti porque ya no es necesaria la compra de papeles porque ahora todo puede ser almacenado de manera digital. Con esto vas a obtener importantes ahorros y además vas a evitar reducir los espacios ocupados dentro de tu consultorio. En lugar de archiveros ahora todo puede ser guardado en una memoria e inclusive permanecer en la nube.
Por otra parte, ahora que cada vez son más comunes las videoconsultas médicas, una duda frecuente es cómo se debe llenar un expediente clínico electrónico cuando se atiende a distancia al paciente. A la fecha existen algunas apps y herramientas digitales que te ayudan en todo el proceso y te pueden auxiliar.
En cambio, también se debe precisar que a la fecha no se cuenta con una NOM que regule y estandarice este tipo de atención médica.
Diferencias con una atención médica a distancia
Por lo anterior, la información que incluyas en el documento debe ser la misma que la de tus consultas presenciales, aunque también es conveniente añadir los siguientes aspectos como complemento:
- Especificar que la videoconsulta fue realizada con el consentimiento del paciente.
- Mencionar de manera clara la justificación del por qué realizaste la atención a distancia y no de manera presencial.
- Agregar las fotografías o videos que hayas realizado durante la videoconsulta para obtener un mejor diagnóstico, siempre con el consentimiento previo del paciente.
- Agregar anotaciones de cualquier falla técnica que se haya presentado durante el servicio, como fallas de audio o video o pérdida de la conexión.
Al final, debes tener presente que esta modalidad de atención no es temporal sino permanente. Cada vez más personas prefieren atenderse de esta manera para evitar riesgos, pero también por el ahorro de tiempo y dinero. Para lograr captar personas dentro de tu consultorio es necesario que ofrezcas todo tipo de facilidades.
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