Elaborar correctamente una historia clínica es fundamental para la adecuada administración de consultorios médicos y centros de salud.
En estos documentos, se debe llevar un registro riguroso sobre los datos, información y evaluaciones sobre un paciente a lo largo del tiempo. Guardar este registro es obligatorio para todos los médicos, y garantiza que se pueda brindar atención oportuna y de calidad a los pacientes, de acuerdo a sus condiciones particulares.
Debido a su altísima importancia, los parámetros para la elaboración y registro de las historias clínicas fueron estandarizados por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador en el año 2006. El procedimiento sigue vigente y es de obligatorio cumplimiento para todos los profesionales médicos que ejerzan en el país.
¿Cómo se debe hacer una historia clínica en Ecuador?
Fase 1:
Tabla 1: Recolección de la información
La primera fase en la creación de una historia clínica es la anamnesis: la recolección de todos los datos personales exactos que puedan favorecer al posterior tratamiento del paciente. En esta sección se deben reunir los siguientes datos:
- Nombre completo
- Apellidos
- Sexo
- Dirección
- Fecha de nacimiento
- Estado Civil
- Nacionalidad
- Ocupación
- Peso
- Fecha de ingreso
- Número de identificación nacional
Tabla 2: Base de datos del RMOP
- Motivo de consulta o ingreso
- Registro de hábitos personales y alimenticios
- Registro epidemiológico de riesgos
- Antecedentes médicos familiares (hipertensión, enfermedades neurológicas, diabetes etc.)
- Descripción del problema actual
- Anamnesis por aparatos y sistemas.
- Datos sobre la exploración física inicial
Fase 2: Análisis del paciente
Tabla 1: Lista de problemas
En esta sección se debe elaborar un listado con los problemas médicos a tratar en el paciente. Se toman en cuenta todas las condiciones de salud que deban ser atendidas de inmediato por el personal médico.
En esta sección se incluyen datos específicos como: reporte del paciente, síntomas, estado psicológico, resultados de exámenes y pruebas, situaciones peligrosas, etc.
Para elaborar la tabla, se deben tener en cuenta algunos factores como:
- Cada problema médico debe ser identificado con un número.
- Identificar fecha de aparición de cada problema descrito
- Los problemas deben ser ordenados de forma cronológica
- Se deben incluir: antecedentes, factores agravantes y síntomas para cada problema médico
- Se deberán incluir los problemas usando la terminología médica correspondiente.
- Se deben diferenciar problemas activos de problemas pasivos. El objetivo es dar prioridad a los problemas médicos que requieren atención más urgente.
- Se permiten hacer correcciones.
Tabla 2: Hipótesis
Se incluyen las hipótesis médicas en referencia a los problemas médicos descritos en el cuadro anterior. En este caso, la explicación de las hipótesis debe ser lo más amplia posible.
Todas las hipótesis con respecto a los problemas médicos deben estar basadas en análisis lógicos
Tabla 3: Plan de diagnóstico
En esta tabla se incluye, de manera específica, los planes que el médico tratante propone para diagnosticar o descargar las posibles hipótesis descritas anteriormente.
Cada plan de diagnóstico debe ser descrito con exactitud, en referencia a la hipótesis de cada problema médico señalado.
Tabla 4: Notas sobre la evolución
En esta sección, el médico debe dejar plasmada sus apreciaciones sobre el progreso de cada problema médico desde el ingreso del paciente al centro de salud.
Se debe hacer énfasis en la aparición de nuevos síntomas, posibles complicaciones y la respuesta del paciente al tratamiento (en caso de aplicar).
Fase 3: Síntesis
Tabla 1: Lista Condensada de diagnóstico y manejo
Se trata de un complemento informativo, donde se hace seguimiento únicamente a la lista de problemas médicos tratados en el momento.
Esto evita que el médico tratante deba consultar varias notas de evolución, donde la información está dispersa y poco actualizada.
Tabla 2: Epicrisis
Es un resumen actual de la evaluación del paciente. Aquí se plasma información sobre antecedentes, factores de riesgo, tratamiento y evolución de los problemas médicos tratados actualmente.
Tabla 3: Referencia y contrarreferencia
Es un resumen secuencial de todos los diagnósticos confirmados en el paciente a lo largo de su historia. El listado debe estar ordenado de forma cronológica (con fecha y edad); debe incluir el Código de Asignación Internacional, tratamiento suministrado y notas que el médico considere pertinentes.
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