Antes de pensar en recetar un antibiótico “por si acaso”, antes de dejarnos vencer por presiones (tanto de los pacientes como de sus familias), y más allá del terror a “perder” un paciente por preferir a un médico que le complazca todas sus exigencias, los invito a considerar lo siguiente.
¿Por qué recetamos antibióticos tan desmesuradamente?, ¿podemos justificar su uso?
Hace más de tres años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un llamado a México por el “consumo elevado de antibióticos, su uso irracional en la atención primaria y las altas tasas de resistencia en bacterias”. México tiene un gran problema en resistencia antimicrobiana. Pacientes con neumococo pueden presentar una resistencia mayor del 80 por ciento a la penicilina según reportes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas. De igual manera, México es el país con mayor resistencia antimicrobiana a la Escherichia coli.
¿Qué sabemos de la resistencia a los antibióticos?
Todo comenzó en la década de los 30 y 40 del siglo XX. Alexander Flemming, un bacteriólogo inglés que revolucionó la medicina tal y como se conocía, descubrió la penicilina —casi por accidente— al observar un cultivo de estafilococos que tenía olvidado en un estante que se había contaminado con hongos. Lo que observó, al cabo de un tiempo, fue que alrededor de los hongos se desarrollaba un halo en donde ya no había estafilococos y dedujo que dentro de este hongo había algo capaz de destruir a la bacteria.
El hongo era Penicillium notatum, a partir de éste nace la penicilina que cambió el paradigma de la práctica médica. Los antibióticos permitieron que pacientes con enfermedades que antes eran una condena de muerte (como Neumonía o la Sífilis), ahora pudieran sobrevivir. Recordar el impacto que tuvo la producción masiva de penicilina en la Segunda Guerra Mundial en cuanto a la atención de soldados heridos, es de una magnitud inimaginable. Los advenimientos de los antibióticos cambiaron para siempre la práctica de la medicina.
No obstante, el mismo Flemming advirtió que las bacterias sensibles a la penicilina, con el tiempo, se volvían resistentes a ella; por ello hizo hincapié en que se usaran sólo cuando fuera absolutamente necesario. Proverbialmente, a dos décadas de la producción masiva de la penicilina, las sulfas y sus derivados sintéticos, ya se observaba resistencia bacteriana.
Lo que hizo este fenómeno menos notable fue la introducción de nuevos antibióticos, muchos de ellos sintéticos, hasta hace 20 años, cuando se descubrió el último, el cual no entró al mercado sino hasta el año 2006 y es un antibiótico sólo con uso para la tuberculosis. Hay muy poco en el horizonte, ya que no se ha invertido en ellos: se han descubierto fórmulas más redituables para la industria farmacéutica.
La resistencia no es nada nuevo
Vamos a remontarnos casi 4 mil millones de años cuando la Tierra estaba es su infancia y se formaron grutas y cavernas. En una de ellas llamada Lechugilla (descubierta en 1986 y que pertenece a todo el complejo de cavernas de Carlsbad Nuevo México, en La Unión Americana) se descubrió un ecosistema que nunca había sido contaminado por humanos ni por animales. Las bacterias halladas ahí, al ser analizadas, resultaron resistentes no sólo a los antibióticos “naturales” como la penicilina, sino también a las posteriores generaciones de antibióticos sintéticos.
El artículo publicado en el NEJM (New England Journal of Medicine por sus siglas en inglés), nos hizo ver que, en efecto, la resistencia a los antibióticos siempre ha existido en la naturaleza. Lo que observaron en la caverna fue que la resistencia bacteriana es usada como mecanismo de defensa de muchos microorganismos y, posiblemente, incluso a antibióticos que ni siquiera han sido descubiertos.
Se dedujo que los mismos microbios han competido unos contra otros durante millones de años para encontrar nutrientes y un lugar dónde vivir. A través de este proceso evolutivo, las bacterias por sí mismas han sido capaces de producir sus propios antibióticos en contra de otros microorganismos que las amenazan, pero, al mismo tiempo, sin dañarlas lo suficiente.
Las bacterias usan la resistencia a los antibióticos como una manera de sobrevivir. Mediante la evolución, las bacterias han compartido genes y la resistencia de una bacteria —que antes era susceptible a un antibiótico especifico—, ahora, con la información genética compartida, se vuelve resistente; este proceso es lo que nos pone peligro como especie humana.
No se cuánta gente muere en México por resistencia antimicrobiana o si alguien lo sepa a ciencia cierta. Tenemos algunos reportes sobre ello, pero no hay un análisis a fondo. La verdad innegable es que se trata de un problema global para el cual no hay muros ni fronteras. En EE.UU. se reportan cerca de 29 mil muertes al año por resistencia bacteriana, un cuarto de millón de personas requiere hospitalización por infecciones de Clostridium difficile, la cual en su mayoría fue adquirida por uso de antibióticos, de ellos mueren alrededor de 15 mil personas, muchas de ellas pudieron haberse evitado. Económicamente hablando, la carga al sistema de salud es de alrededor de 20 millones de dólares y las pérdidas por ausentismo laboral superan los 35 millones de dólares. En nuestro país se sabe que del 30 por ciento al 50 por ciento de las recetas de antibióticos son innecesarias.
El problema empieza con la educación
Me quedó muy grabada una experiencia que tuve con un estudiante de medicina a punto de recibirse. Atendimos un caso muy leve de otitis media en un chico y, al discutir el caso, le pregunté cuáles eran las opciones para el tratamiento de este paciente, automáticamente me respondió “darle una receta de amoxicilina”. Es lo que ha aprendido.
De forma similar he tenido experiencias con pacientes que me llaman sólo para preguntarme “¿Cuánto Amoxil le doy a mi niño?, porque mi pediatra me lo recetó por si acaso se enfermaba” (no importa al parecer de qué). No es sólo la automedicación y el autodiagnóstico, también es importante la falta de adherencia al tratamiento cuando sí está indicado el antibiótico. También es la práctica de la medicina en instituciones con protocolos de atención arcaicos. La culpa es de todos.
Por si esto no fuera lo suficientemente alarmante, 2017 se ha vaticinado como el año en que habrá un tipping point, (punto de quiebre), en donde más animales que humanos consumirán antibióticos. Lo que comemos probablemente ha estado en contacto con antibióticos. Tanto el ganado, el pollo, cerdo y pescado de granja, se les administran antibióticos de manera rutinaria, ni siquiera a animales enfermos, pues los medicamentos se usan como “medidas preventivas” creando más resistencia aún.
Según datos del Centro de Enfermedades Contagiosas (CDC por sus siglas en inglés), 29 millones de libras de antibióticos fueron producidas para uso animal en 2010, esto significa una producción cuatro veces mayor a la que consumimos los humanos. En México se administraron antibióticos a más de 63 mil 200 toneladas de carne en 2010, según datos de El Poder del Consumidor (EPC).
Todo esto acaba en nuestra cadena alimenticia, en la tierra o en el agua. En todo nuestro entorno hay una correlación que no se puede ignorar entre el uso excesivo de antibióticos y la crisis de resistencia a los mismos. Ya lo vivimos todos los días: pacientes con tuberculosis resistente a casi todo, personas que están muriendo por enfermedades que antes eran susceptibles al tratamiento como la gonorrea o las infecciones en vías urinarias que ya son un gran problema.
Lo más escalofriante fue lo publicado en un estudio comisionado por el gobierno de Gran Bretaña llamado The Review of Antimicrobial Resistance (AMR por sus siglas en inglés), el cual afirmó que, si no actuamos globalmente y de una manera decisiva, en los próximos 35 años esta situación podría matar a 300 millones de seres humanos a nivel mundial y arrasar con la economía global. México se ha unido a la estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia de antimicrobianos. Indudablemente es un reto monumental y no vamos a la par de otros países.
Es una guerra como ninguna otra, silenciosa, desidiosa, letal. Si no cambiamos nuestros hábitos de consumo en medicamentos, si las grandes farmacéuticas no invierten recursos en descubrir nuevos antibióticos y si los gobiernos mundiales no apoyan la investigación, ya no quedará a quiénes recetarles tantas estatinas.
