• Se estima que en la actualidad el 10% de la población en México cuenta con un seguro de vida y solo el 1.5% tiene una póliza de Gastos Médicos Mayores.
• La Covid-19 es considerada como la enfermedad más cara en la historia que han cubierto las aseguradoras porque tan solo en México han pagado 3,217 millones de dólares para su indemnización y/o tratamiento.
• La mayoría de las quejas contra un Seguro de Gastos Médicos se originan por el desconocimiento de términos antes de firmar el documento.

La prevención es la mejor estrategia para evitar que un problema, en apariencia pequeño, se transforme en una gran molestia. Por lo mismo, las revisiones médicas periódicas son tan importantes. De esta forma se pueden identificar las enfermedades desde sus primeras etapas. Para las personas que carecen de seguridad social lo ideal es contar con un Seguro de Gastos Médicos.

Ahora bien, de acuerdo con la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), las quejas y reclamaciones contra este tipo de servicio han aumentado 28.2%. Por su parte, el despacho de Abogados de Seguros Defensa Segura afirma que gran parte de estas inconformidades se pueden evitar si las personas son asesoradas de manera correcta desde un inicio.

Aumentan las quejas

El principal motivo de quejas contra las aseguradoras es la negativa del pago de la indemnización del seguro, que tuvo un incremento anual de 36.6%. Estos rechazos pueden deberse a conceptos como ‘preexistencia’ que son enfermedades o padecimientos que el beneficiario tenía antes de contratar su seguro de gastos médicos, y consecuentemente no los cubre el seguro.

Otro de los conceptos que las personas deben conocer para evitar reclamaciones y rechazos de sus seguros son las ‘exclusiones’. Se trata de enfermedades o tratamientos que la aseguradora no cubre, por ejemplo, padecimientos congénitos, cirugías estéticas, tratamientos homeopáticos o de medicinas alternativas, estudios psiquiátricos y accidentes o enfermedades provocados por consumo de drogas o alcohol.

“Las aseguradoras también pueden rechazar los pagos e indemnizaciones relacionados con gastos médicos cuando el asegurado mintió u omitió información relevante acerca de que realizaba una alguna actividad de alto riesgo, aun cuando esta no fuera la causa de la lesión o enfermedad. Por ejemplo, si el medio de transporte del asegurado es una motocicleta y no lo informó al momento de contratar su seguro” añade Alejandro García López.

Por lo anterior, la aseguradora tiene derecho a investigar si la información que le ofrecimos es verdadera y en el caso de detectar alguna inconsistencia puede rescindir el contrato de seguro y en consecuencia la póliza, y en ese caso, no tendrá obligación de pagar ninguna indemnización.

A partir de lo anterior, los abogados de seguros de Defensa Segura ofrece las definiciones de algunos conceptos que todos deben conocer antes de contratar un Seguro de Gastos Médicos.

• El deducible. Es la aportación que tendrá que hacer el asegurado del costo total en el caso de utilizar el seguro por un siniestro. Hay que considerar que la aseguradora no pagará por accidentes o enfermedades cuya atención o tratamiento sean menores al monto del deducible. Esto es, los primeros gastos que el asegurado aporta en caso de un siniestro.
• El coaseguro. La mayoría de los seguros de gastos médicos, además del deducible, obligan al beneficiario a solidarizarse con la aseguradora mediante el pago de una parte de los gastos, lo cual se le llama ‘coaseguro’. Por lo general es un porcentaje y algunas pólizas lo utilizan para compensar, por ejemplo, si uno ingresa de emergencia a un hospital de mayor costo a la cobertura, mientras que otros seguros no lo cobran, lo cierto es que hay que analizar con detenimiento este punto, que además va íntimamente relacionado con el importe de la prima a pagar.
• Periodo de espera. Es el tiempo establecido en la póliza, que inicia al momento de la contratación del seguro, durante el cual la aseguradora no cubre los gastos por la atención o tratamiento médico de ciertas enfermedades o padecimientos.
• Comparar aseguradoras, productos y precios. Es común que el precio del seguro sea el elemento que más influya en la decisión, sin embargo, es muy recomendable evaluar y comparar ventajas, servicios y prestigio de la empresa de cada opción que se considere, para tomar la mejor decisión.
• Analizar el tipo de cobertura exacta necesaria. Cada producto tiene grandes diferencias entré sí, y los seguros son ‘trajes a la medida’, por lo que debemos tener claro cuáles son nuestras expectativas y necesidades fundamentales, ya que algunos lujos o comodidades pueden elevar considerablemente el precio de la póliza. Lo más relevante es conocer a detalle la prima, la suma asegurada, el nivel hospitalario y la cobertura. Asimismo, el deducible y el coaseguro pueden hacer una gran diferencia ya que son valores agregados de los seguros.
• Considerar el prestigio de la compañía aseguradora. Es importante hacer una búsqueda sencilla en internet sobre la atención a clientes que tiene la compañía con la que pensamos contratar nuestro seguro; recordemos que en algunas ocasiones lo barato puede salir muy caro.
• Buscar la asesoría de agentes de seguros expertos. Los seguros de gastos médicos son una gran herramienta, y qué mejor que un auténtico experto nos oriente, tanto al momento de adquirirlo, como para aprovechar al máximo sus beneficios y de llegar el caso, nos asesore durante el siniestro.

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