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    Errores más comunes en la administración de medicamentos

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    En el año 2004, la Organización Mundial de Salud (OMS) crea el Programa de Seguridad del Paciente, con el objetivo de coordinar, difundir y acelerar las mejoras respecto a la seguridad de los pacientes. Entre los retos propuestos por el programa, se evalúan las estrategias de reducción y prevención de los daños sufridos por los pacientes en la atención de salud1.

    De acuerdo con la OMS, entre las prioridades de los países en desarrollo está la generación de conocimientos suficientes para la construcción de estrategias locales efectivas, así como también, la reducción de los riesgos1.

    Entre los temas que requieren mayor investigación se encuentran los errores de medicación; considerados los de mayor frecuencia u ocurrencia en los países en desarrollo1, donde las evidencias demuestran que estos eventos ocurren mayoritariamente en las fases de preparación y administración de medicamentos2, 3. La preparación y administración de medicamentos son de responsabilidad exclusiva del profesional de enfermería y comprende un tema importante cuando se piensa en una atención de calidad y libre de riesgos4, 5.

    Un error de medicación se define como “cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o de lugar a una utilización inapropiada de medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios, del paciente o consumidor”6.  Se clasifican en prescripción, omisión, tiempo, dosis, administración de medicamentos no autorizados, presentación, preparación, utilización de medicamentos deteriorados, monitoreo, erro de registro7. Dichos errores pueden presentarse en cualquiera de las etapas de la cadena terapéutica; diagnostico, prescripción, validación, administración y seguimiento6. Aunque los errores pueden ocurrir en cada etapa del proceso de preparación y distribución de medicamentos, un tercio de los que dañan a los pacientes se atribuyen a la fase de administracion8.

    El primer estudio realizado en Latinoamérica que evidenció el problema de la seguridad fue el estudio IBEAS. Realizado en 5 países de la región (Colombia, Costa Rica, México, Perú y Argentina) evidenciando que, en promedio, el 10% de los pacientes hospitalizados, sufren al menos un daño durante su atencion9. En Colombia los errores relacionados con medicamentos constituyen la principal causa de eventos adversos en los hospitales, representando un 19.4% del total de lesiones que producen discapacidad o muerte. En los eventos adversos relacionados con la medicación, un 40% estaban relacionados con la administración de medicamentos10.

    Poniendo en evidencia la necesidad de identificar y describir los errores en la administración de medicamentos que se están presentando, además, de los factores que influyen y las estrategias que se están implementando para mejorar la seguridad del paciente frente a la administración de medicamentos11.

    REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

    1. Organización Mundial de Salud. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Investigación en Seguridad del Paciente. Mayor conocimiento para una atención más segura. Ginebra: Organización Mundial de Salud; 2008, 12 p.
    2. Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Adverse drug events in a sentinel hospital in the state of Goiáz, Brazil. Rev Latino-Am Enfermagem. 2011 Mar-Apr;19(2): 378-86.
    3. Franco JN, Ribeiro G, D’Innocenzo M, Brícia PA. Perception of the nursing team about causes of errors in the administration of medication. Rev Bras Enferm. 2010 Nov-Dec;63(6): 927-32.
    4. Herout PM, Erstad BL. Medication errors involving continuously infused medications in a surgical intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32(2): 428-32.
    5. Barker KN; Flynn EA; Pepper GA; Bates DW; Mikeal RL. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med 2002;162(16):1897-903.
    6. Saavedra E, Martín G. Errores de enfermería en la administración de fármacos en unidades hospitalarias. Esc Univ Tecnocampus [Internet]. 2014;1–49. Available from: https://repositori.upf.edu/bitstream/handle/10230/25328/Martin_More_2014.pdf?seq%20uence=1https://repositori.upf.edu/bitstream/handle/10230/25328/Martin_More_2014.pdf?seq%20uence=1
    7. Ferreira P, Dantas AL, Diniz K, Ribeiro KR, Machado R, Tourinho F. Adverse event versus medication error: perceptions of nursing staff acting in intensive care. Rev Pesqui Cuid é Fundam Online [Internet]. 2014;6(2):725–34. Available from: http://seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/3088/pdf_1272
    8. Cloete L. Reducing medication errors in nursing practice. Nurs Stand. 2015;29:50–9.
    9. Ministerio de la Protección Social. Seguridad del paciente y la atención segura. Minsalud [Internet]. 2010;2:18. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guiabuenas-practicas-seguridad-paciente.pdf
    10. Ministerio de la Protección Social. Mejorar la seguridad en la utilizacion de medicamentos. Rep Colomb [Internet]. 2011;1:9–20. Available from: https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/CalidadAtenciónEnSalud/Observato rio/SEGURIDAD MEDICAMENTOS.pdf
    11. Angelica Martinez Betancourth. Errores, factores influyentes y estrategias de prevención frente a la administración de medicamentos [Internet]. Edu.co. [citado 15 de agosto de 2021]. Disponible en: https://repository.udca.edu.co/bitstream/handle/11158/923/FINAL%20Correcciones%20Monografia%20Angelica%20Martinez.%20%20FINAL.pdf;jsessionid=5248A55685C96EB42117C10E98402156?sequence=1
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