Dentro del trabajo diario de atención a pacientes existen actividades que se deben de realizar de manera obligatoria. El llenado de expedientes clínicos es una de ellas y de ninguna forma se puede evitar o evadir porque hay severas consecuencias. En primer lugar se afecta la salud del paciente porque no se anota su información esencial para futuras citas de seguimiento. Pero además también es una acción penada por la ley y la cual te puede generar una multa millonaria.
A su vez, aunque los expedientes clínicos pueden significar un trabajo adicional que requiere tiempo y esfuerzo, también son una herramienta que te ayuda como defensa. En caso de cualquier anomalía o queja por presunta negligencia médica es el documento que puedes emplear en tu favor. Es el papel, físico o digital, que demuestra lo que hiciste y que actuaste de manera adecuada.
Características del expediente clínico
Ahora bien, las indicaciones de cómo se deben llenar los expedientes clínicos se encuentran en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012. Ahí se enlistan de manera detallada los elementos que deben conformarlos.
Aunque de manera general, los aspectos mínimos que deben contener, con información tanto tuya como del paciente, son los siguientes:
Del médico que lo genera:
- Nombre.
- Domicilio.
- En su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
- Si existe, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
Del paciente:
- Nombre.
- Sexo.
- Edad.
- Domicilio.
Además debes considerar que:
- Las notas médicas y reportes deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
- Todas las notas en el expediente clínico deberán contar con fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital.
- Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
- De manera optativa se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración del expediente clínico.
- Se podrá contar con cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.
Finalmente debes de tener presente que la misma NOM establece que los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, están obligados a integrar y conservar el expediente clínico durante un periodo mínimo de cinco años a partir de la fecha del último acto médico.
