En Estados Unidos, ese país tan dado a la violencia militar (no en balde Asimov decía que “la violencia es el último recurso del incompetente”), tienen hasta un General Cirujano (Surgeon General), que es el jefe de un cuerpo militar encargado de asuntos de salud pública. De 1965 a 1969, el Surgeon General fue William H. Stewart, un pediatra que ha sido, probablemente, el más vituperado de quienes han ocupado el cargo. Dice la leyenda que, al término de su mandato, declaró que “había llegado el momento de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas”, lo que sugería, entre otras cosas, que ya podíamos dejar de buscar nuevos antibióticos porque le habíamos ganado la guerra a las bacterias.
La frase se convirtió en el ejemplo por excelencia de la corta visión y la arrogancia de los médicos de entonces, y en el pretexto para que las compañías farmacéuticas, en efecto, abandonaran la investigación y desarrollo (I&D) de antibióticos. Sólo que se trata de “fake news”: el pobre Dr. Stewart jamás dijo cosa semejante. Aquí debo disculparme porque yo mismo repetí esa patraña hasta enterarme, muy recientemente, de que lo era (quien aun lo dude, puede consultar Clin Infect Dis 47:294, 2008; o Infect Dis Pov 2:3, 2013).
Pero si bien el Dr. Stewart no dijo nada por el estilo, lo cierto es que la industria farmacéutica abandonó la I&D de antibióticos: la última gran clase de antimicrobianos surgió, precisamente, en 1967 (la de las quinolonas, inaugurada con el ácido nalidíxico) y, desde entonces, hay apenas un verdaderamente nuevo antibiótico, el linezolid, que apareció en el 2000. Todos los demás antibióticos “nuevos” son, en realidad, “refritos” de viejas moléculas: cefalosporinas, tetraciclinas, glucopéptidos, aminoglucósidos, macrólidos, de segunda, tercera, cuarta y hasta quinta generación, todos basados en moléculas descritas antes de 1960.
El sentido del calificativo de “refrito” es exactamente el mismo que aplicamos a las películas, como King Kong, por ejemplo: la original, de 1933, seguida de los refritos de 1976 y 2005, tratan todas de un gran gorila en una isla oculta, que se enamora de una güerita, se lo llevan a Nueva York, escapa, hace destrozos y lo matan.
Los efectos de cada nuevo refrito son, desde luego, muy superiores a los del anterior, pero la historia es la misma. Así, una cefalosporina de quinta generación podrá tener espectro o farmacocinética distintos a los de la cefalotina, pero tiene el mismo mecanismo de acción que el viejo fármaco descubierto en 1950 e introducido en 1964. Y las bacterias, seguramente aburridas de ver la misma cosa, modifican rápidamente sus viejos mecanismos de resistencia para hacerlos adecuados a los nuevos “efectos”. Esa película ya la vieron…
¿Por qué ya no hay I&D de antibióticos? Las razones son muchas, pero se pueden resumir en el haber dejado ésta —y esencialmente el resto de las cuestiones de salud, al “libre mercado”. Hacer antibióticos no es mal negocio, pero el rendimiento es inferior al que generan medicamentos para enfermedades incurables (e.g., hipertensión, diabetes, disfunción eréctil), cáncer, o hasta enfermedades “raras”.
Así, si se invierte en I&D de antibióticos en vez de en estas otras opciones más rentables, se acaba “perdiendo” dinero, algo inadmisible para el capitalismo. En consecuencia, lo único que hacen las farmacéuticas es “refritear” viejos antibióticos, que es una apuesta más o menos segura para mantener su portafolios, y de paso dar la impresión de que en realidad se preocupan por la salud humana. Aun así, cada vez hay menos farmacéuticas haciéndolo, de modo que pronto hasta los refritos serán escasos.
Y ahora que enfrentamos el gravísimo problema de la multi-resistencia bacteriana, nos extorsionan: o les damos “incentivos” para que regresen a la I&D, o simplemente nos dejan sin antibióticos. Hay incentivos de diferentes tipos, pero todos significan poner dineros públicos en los bolsillos de los dueños de las farmacéuticas: extensiones de patente, patentes “comodín”, compromisos de compra a precios estratosféricos, etc. (que, por cierto, no tienen nada que ver con el “libre mercado”). El gobierno de EUA, por ejemplo, rápidamente cedió a estas demandas, que también rápidamente fueron malversadas hacia productos que en nada ayudan a contrarrestar el problema de la multi-resistencia. En el modelo del burro, al que se puede hacer caminar con una zanahoria al frente, o a palos, los incentivos son grandes zanahorias.
Pero entonces también se puede hacer andar al burro a palos (perdonando la analogía, de la época en que no se había reconocido como delito la crueldad hacia los animales). Los gobiernos podrían amenazar con “palos”, como negar el registro a productos que aportan poco o nada a la salud pública (e.g., el enésimo antagonista beta-adrenérgico) si no hacen algo de I&D de antibióticos; o acortar la protección de patente, o incrementar las exigencias regulatorias.
Pero los gobiernos rara vez van contra los intereses de las grandes compañías, que es como morder la mano que los puso ahí. Pero ¿son los gobiernos los únicos que disponen de palos? La respuesta simple es NO. Los ciudadanos organizados han logrado algunos avances significativos. El boicot a las cadenas de comida rápida, en EUA, mientras siguieran comprando pollo alimentado con antibióticos, llevó a éstas a exigir de sus proveedores que detuvieran esa práctica inmoral; y como esas cadenas compran más del 75% del pollo que se produce en EUA, los criadores rápidamente dejaron de usar antibióticos.
Otras herramientas útiles son las certificaciones por ONGs: el Forest Stewardship Council, con sus siglas FSC y el emblema de un árbol con una “palomita”, certifica que los productos de madera o papel provienen de prácticas sustentables de manejo de recursos forestales. Los productos con esa certificación cuestan unos centavos más, pero el consumidor, al favorecerlos, hace más rentable que se obtenga madera en forma menos dañina para el medio ambiente.
En 2016 propuse el NANBU (no antibiotics, no business; Nature 533:439, 2016), un esquema en el que se audite a las farmacéuticas para revisar su compromiso con la I&D de antibióticos, y otras prácticas destinadas a reducir el abuso de esos fármacos. Con una escala de puntos, el médico prescriptor puede entonces favorecer a una compañía farmacéutica que sí esté comprometida, en vez de una a la que nada más le importe el lucro. Si no hay diferencia entre, digamos, atorvastatina o rosuvastatina, mejor prescribir la producida por la empresa que siga involucrada en hacer nuevos antibióticos. Una parte del trabajo ya lo hizo la Access to Medicine Foundation, una ONG holandesa, que califica la I&D, las condiciones de manufactura y producción, y el buen manejo y disponibilidad de antibióticos.
Para 2018, GSK y J&J iban a la cabeza de entre las ocho grandes farmacéuticas que aun hacen algo sobre antibióticos. Hay escalas correspondientes para los fabricantes de genéricos (que, por definición, no hacen I&D, pero pueden mantener antibióticos en sus portafolios, y cuidar manufactura, promoción y acceso), y para las empresas biotecnológicas. Aunque este puntaje no fue diseñado para servir al esquema NANBU, algo similar podría poner en manos de médicos y pacientes, una forma de presión, precisamente adonde duele, a la industria farmacéutica para que le regrese el interés en los antibióticos.
Esperar a que los gobiernos —o la academia, que también podría abocarse al asunto, pero que mayoritariamente sigue investigando la inmortalidad del cangrejo-, intervengan en el gravísimo problema de la falta de nuevos antibióticos es, sin exagerar, una sentencia de muerte. Y los muertos no van a ser los dueños de las farmacéuticas, ni los gobernantes, sino nosotros.
