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Sin ciencia no hay medicina: El pensamiento científico y la medicina narrativa

¿Por qué contar historias? Una visión contextual-crítica, múltiple y teórico-práctica para ver la medicina desde la óptica de Daniel Flichtentrei.

Daniel Flichtentrei, eximio médico cardiólogo y director del portal Intramed, representa a la colección de libros que reúne literatura y medicina de una manera extraordinaria, sin dejar nunca de ser literatura de buena calidad, crónicas y reflexiones que se leen con la misma pasión que se intuyen en el autor. Y con la certeza de que los buenos diagnósticos son menos el resultado de ecuaciones matemáticas que de los relatos que se pueden y es obligatorio recrear.

La medicina narrativa o medicina basada en narraciones es un movimiento liderado por médicos que pretenden revisar sus modelos profesionales, tomando en cuenta su práctica asistencial tanto como sus propias experiencias como pacientes. Esta corriente, que empezó en Estados Unidos y se está difundiendo aceleradamente en otros países, ha introducido cursos obligatorios para los estudiantes de las carreras de la salud, con el objetivo de enseñar la práctica de la comunicación y la capacidad de escuchar e interpretar las historias de los pacientes.

¿Qué define una enfermedad?

Lo que define a una enfermedad no se encuentra ni en las lecciones de anatomía ni en la semiología neurológica para reconocer una cefalea como tal, sino que se sitúa más allá en la propia subjetividad de la persona que padece, aquel que sufre requiriendo una interacción mutua narrativa con quien tiene la enfermedad, de tal manera que si no existe un contacto entre el enfermo y el médico, no hay medicina, como tampoco la hay sin un conocimiento profundo de la farmacología, de la fisiopatología, la anatomía y la bioquímica o la biología molecular.

La Medicina Narrativa considera al paciente no tanto como una enfermedad o como un examen alterado, sino como una persona con una historia y un contexto que evidentemente influyen en cómo ha acabado delante de mí”, explica el Dr. Juan Carlos Claro, académico del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Católica de Chile.

El convertir a las personas en mecanismos es un requisito indispensable pero completamente insuficiente para ejercer la medicina, de esta manera debemos entender que la historia clínica es mucho menos que la historia de vida de un paciente, pues no tiene un lenguaje más rico, sino es un lenguaje más pobre, usando un idiolecto que puedo efectivamente precisar un cumulo de fenómenos, empero deja fuera otras que no tiene la capacidad de nombrar, por lo cual se necesitan historias; articulando entre la historia de vida de la persona que padece y la historia clínica que nosotros construimos.

La introducción de relatos en la formación médica, pone en cuestión el modelo biomédico tradicional, al valorar tanto el conocimiento subjetivo como el objetivo, el razonamiento inductivo como el deductivo, y la experiencia humana y la emoción tanto como la información científica. Es así que la medicina narrativa está abriendo un nuevo enfoque de renovación de la medicina que amerita ser explorado.

Existe un pensamiento científico y uno narrativo, los cuales hacen un matrimonio, conviven y se articulan conjuntamente. El primero se basa en la argumentación, la reflexión y su poder retórico, persuasivo convence por su grado de verdad; el segundo conlleva historias en los que los protagonistas son médicos y enfermos, en un determinado contexto, siendo así el vehículo para desarrollar la empatía, estimular la imaginación, incrementar nuestro conocimiento y promover la reflexión moral, haciendo verosímiles por la analogía que establecen con las experiencias de vida de las personas, siendo este el punto preponderante de las historias, pues los seres humanos entendemos ideas pero recordamos historias. El cerebro posee centros de procesamiento de información de almacenamiento que el mundo exterior pone disposición en forma narrativa.

La interface médico-paciente: De la persona que se analiza al individuo subjetivo

La medicina no representa como tal una ciencia de laboratorio, ésta ha de transcurrir entre una interface. Por una parte se tiene al paciente a través de signos vitales, somatometría, cuadros sintomáticos, signos clínicos y estudios de laboratorio e imágenes, separándolo frecuentemente de la persona que sufre algún padecimiento. Se debe de esta manera conocer el contexto cultural de las historias de vida donde suceden.

El comprender esta circunstancia de cada paciente nos permite la operación maravillosa, constituyendo el verdadero arte de la medicina en donde las historias de vida son las que nos dan las claves de interpretación de las historias clínicas. Es así que Navarro F. ha hecho una lista de 70 textos que debería incluir el médico en su formación, por ejemplo, Middlemarch, de George Eliot; El médico imaginario, de Molière;El doctor inverosímil, de Ramón Gómez de la Serna, entre otros.

En este sentido, la medicina no debe convertirse en biología, pues su objeto no es el conocimiento, el objeto de la medicina es el padecimiento. La medicina utiliza este conocimiento al servicio de las personas que padecen alguna enfermedad.

De no ser así, se corre el grave peligro de llevar a cabo una medicina hemipléjica tal como señala el Dr. Flichtentrei, una medicina que amputa como la leyenda del lecho de Procusto, una esfera fundamental de su práctica, sustentándose en uno de los instrumentos más complejos y de mayor valor del que dispone la especie humana: El lenguaje tanto verbal y no verbal, los cuales ejercen pues poderosos efectos; representando la manera de acercarnos a los enfermos, las palabras como una especie de armas de intervención que tienen efectos positivos, riesgos y efectos adversos, estas palabras pueden acoger a una persona, pero debemos recordar que también tienen la capacidad de aplastar, tal como si aplicáramos un quimioterápico, un antiarrítmico o un anticomicial, estos tienen dosis precisas y riesgos.

Cuando practicamos alguna intervención quirúrgica o se prescribe algún fármaco, una parte nada despreciable del resultado de esa intervención va a depender del tipo de relación que podamos establecer como agentes de salud. Los médicos somos afortunados ya que podemos usar el entendimiento analítico en conjunto con el entendimiento metafórico para poder hacer medicina y no la bella y apasionante biología, la cual representa otra disciplina.

¿Por qué leemos los médicos?

En el contexto del por qué contar historias en medicina. Se les cuestiono a más de 11 mil médicos sobre sus consumos culturales, desde el tipo de música a las veces que asisten al teatro, literatura (si leen ficción o novelas) mostrando resultados con datos empíricos que, los médicos compran y son consumidores de libros, además contestando a esto es por el placer de la lectura y la enorme felicidad que este milenario hábito que la humanidad produce que es leer para construir mundo imaginarios.

De tal manera que a un paciente entre las cosas que prescribimos, podríamos prescribir libros. ¿Por qué evidencia científica hace que sea más justificado prescribir el ejercicio que la lectura? Todos prescribimos ejercicio: ¡Sra. salga a caminar!, ¡acuda al gimnasio!, realice natación o simplemente pasee a su perro, de estos muy seguramente no se escapa nadie padezca  la enfermedad que sea. La evidencia científica es lo bastante sólida del enorme valor generador de salud de prescribir la lectura para preservar la salud cognitiva, la salud física y la adaptación a enfermedades crónicas como el ejercicio.

Ante estas breves reflexiones, el paciente puede ser considerado con “texto”, en cuanto es un libro abierto que ofrece gran cantidad de información, tan vasta y tan compleja como puede haber sido su vida, y no solo sus episodios de enfermedad, dolor o sufrimiento.

Debemos aprovechar el contacto íntimo con nuestros pacientes, la fortuna de que nos escuchen y hasta nos hagan caso, y recomendarles en lo posible la lectura acorde a sus gustos y comentarla en la próxima vista médica, así como en la próxima visita nos dirán cuantas veces salió a caminar o si realizo algún otra actividad.

Como médicos estamos en cierta medida acostumbrados a escuchar la historia de una persona, obteniendo datos que nos convienen, tratando de reconducir un cúmulo de información a lo que nos comentan para que cuadre forzosamente en un esquema o algoritmo, cuando lo que debemos llevar a cabo es adaptarnos a cada paciente único, individual e irrepetible.

Como un libro abierto, el paciente conlleva la categoría de sujeto, de un individuo con el que el médico puede no solo tener un verdadero encuentro personal, sino que también puede y debe aprender mucho de él. Para ello, es importante que los médicos dediquemos tiempo no solo en la formación médica inicial, sino en la medida de lo posible permanente, a explorar y explotar el valor de las narraciones, para instruirse a través de la lectura de libros y obras de literatura en general, o de la escritura de textos que nos ayuden a categorizar las experiencias vividas y las de los pacientes.

Por otra parte esta práctica también crea un vínculo entre los médicos, residentes o estudiantes que pueden compartir experiencias con sus compañeros y empatizar con ellos, practicando así los tres pilares de la medicina narrativa: la atención (escucha activa), representación (discusión y escritura) y afiliación (cómo retorno esto que se ha generado en mí de vuelta al paciente).

La acogida de estas iniciativas enfocadas en la narrativa es muy alta, pero queda por continuar indagando, si sus resultados contribuyen a la tan anhelada humanización de la medicina.

Tal como comentó el Dr. Francisco “Paco” Maglio: “Ya no alcanza con estar al lado del paciente, al pie de la cama; sino que es necesario ponerse del lado del paciente y comprender el mundo desde sus propios ojos y desde su propia perspectiva”.

En materia de asuntos humanos actuar con inteligencia solo es posible si se logran comprender las ideas, los motivos, los pensamientos del oponente de manera tan profunda que sea posible ver el mundo a través de sus ojos.

Albert Einstein

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