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Guías de práctica clínica, ¿sí o no?

Las guías de práctica clínica son cada vez más comunes en el mundo de la medicina, pero... ¿son realmente útiles para los profesionales de la salud?

Como consecuencia de mi actividad diaria, recientemente me llegó el siguiente “tweet”, mismo al que contesté con una pregunta, la cual a su vez fue respondida.

Es justo de esta interacción que nace el presente escrito, pues el siguiente retweet fue, “si en otros lugares sólo 8 de 29 GPC tienen validez… qué pasará con las más de 700 en México”.

A lo largo de la última década las guías de práctica clínica se han convertido en una parte importante de la práctica profesional. Aplicándose en la toma de decisiones a la cabecera de la cama, en las reglas de operación en hospitales, clínicas y finalmente en el gasto de salud de gobiernos y aseguradoras.

Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos, las guías clínicas son “informes desarrollados sistemáticamente para auxiliar las decisiones de los profesionales de la salud y los pacientes sobre el cuidado de la salud en circunstancias específicas”.

De tal modo, estás guías ofrecen instrucciones concisas y detalladas sobre: cómo ordenar pruebas diagnósticas, cuál es el tratamiento más conveniente, el tiempo de estancia hospitalaria, así como otros detalles concernientes a la práctica clínica.

El interés por estas guías es amplio en Europa, Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda y África, donde se originaron como respuesta a los problemas que enfrentan la gran mayoría de los sistemas de salud como son: aumentos en los costos de atención, variaciones en la prestación de servicios entre los proveedores, hospitales y las regiones geográficas, además del envejecimiento de la población.

Sobra decir que existe la presunción de que la variación en la atención pudiera relacionarse con la atención inadecuada por abuso o uso insuficiente de los recursos. Por dicha razón se ha planteado que los clínicos responsables de la formulación de políticas y los pagadores ven las guías como una herramienta para hacer que la atención sea consistente y eficiente, evitando así brechas entre lo que hacen los médicos y la evidencia científica.

Antecedentes breves

Alemania, Italia y España

Las guías se encuentran en aumento en países como Alemania o Italia, donde se está desarrollando una base de datos para apoyar la reforma de la asistencia nacional de salud. Mientras tanto, en España se han comenzado a preparar ciertas directrices, además de que se enseñan métodos de desarrollo de guías, los cuales ocupan un lugar prominente en la reforma en salud.

Reino Unido

Las guías han existido desde hace décadas; se utilizan como una herramienta para mejorar la atención, donde proveedores y pagadores guían las decisiones para la contratación y mantenimiento de la atención.

Históricamente, la mayoría de las guías británicas han derivado de conferencias de consenso o de la opinión de expertos. La Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) utiliza un enfoque multidisciplinario sistemático basado en medicina de evidencia para hacerlas.

Estados Unidos

Las guías y protocolos se desarrollan por las sociedades profesionales y otros grupos académicos; se utilizan para mejora de la calidad y el control de costos. Algunas son hechas por el gobierno y sociedades médicas. Reciben gran atención, pues se basan en evidencia.

Otras organizaciones de salud compran “guías” comerciales que acortan estancia y ahorran recursos. Esto ha llevado a la industria a crear sus propias guías, lo cual es un problema en sí mismo al existir más de una, haciendo necesaria la supervisión de las mismas, así como de las organizaciones que las “patrocinan”.

Canadá

La atención de salud es financiada en buena medida por el estado; sin embargo, existe una proporción similar de organizaciones a la que existe en Estados Unidos.

Holanda

Los médicos generales en Holanda han elaborado un promedio de entre 8 y 10 directrices por año desde 1987. Se hacen a través de un riguroso procedimiento que implica un análisis de la literatura científica, combinado con discusiones de consenso entre ellos y expertos en contenido. Se siguen actualizando y conforman de manera prominente la política de salud holandesa.

Francia, Finlandia y Suecia

Al igual que en Holanda, en estos países las directrices se basan en pruebas en pruebas, además de que su experiencia es consultada internacionalmente y se aceptan recomendaciones de otros órganos gubernamentales.

Se difunden a través de redes de médicos generales y su eficacia se evalúa mediante auditorias locales. A medida que las guías se difunden existen lecciones por aprender sobre su desarrollo, evaluación y uso.

México

Son elaborados por grupos de expertos en una cierta enfermedad y pertenecientes a una institución, posteriormente son validados por expertos de otras instituciones y finalmente, ya revisados, se publican por el CENETEC.

Beneficios de las guías para el profesional

Las guías también pueden mejorar la consistencia de la atención. Estudios a nivel mundial muestran que la frecuencia con la que se realizan los procedimientos varía entre médicos, especialidades y región geográfica, incluso si se controla la mezcla de casos.

Asimismo las guías pueden mejorar la calidad de las decisiones clínicas, ofrecer recomendaciones explícitas para médicos inseguros en su proceder, cambiar las prácticas obsoletas, ineficaces, peligrosas y derrochadoras; mejorar la consistencia de la atención y ofrecer recomendaciones autorizadas.

Cabe destacar que todo lo anterior será posible siempre y cuando estas guías se basen en una evaluación crítica de la evidencia científica (basadas en evidencia), objetivo que de cumplirse también contribuirá para mejorar la calidad en el diseño de las herramientas de evaluación (órdenes sistemáticas, sistemas de recordatorio, rutas de cuidados críticos, algoritmos, auditorías, etc).

Por último, los médicos pueden recurrir a las directrices en busca de protección médico-legal o para reforzar su posición al tratar con quien cuestiona su práctica.

Beneficios para pacientes

El mayor beneficio que existe para los pacientes es, indudablemente, la mejora en su salud, pues gracias a estas guías recibirán intervenciones de beneficio probado (lo que reduce la morbilidad y la mortalidad) y que mejoran su calidad de vida… al menos en algunas condiciones.

Se ha estudiado que pacientes con problemas clínicos idénticos reciben diferentes cuidados según el médico, el hospital o su ubicación. Por ello las guías ofrecen una “estandarización” para que los pacientes sean atendidos de la misma forma, independientemente de dónde o por quién sean tratados.

Las guías también permiten al paciente tomar decisiones informadas sobre su salud, auxiliándolo a considerar necesidades y preferencias personales.

Finalmente, las guías clínicas pueden ayudar a los pacientes al influir en las políticas públicas al reconocer la existencia de problemas de salud poco estudiados.

Beneficios para los sistemas de salud

Los sistemas de salud que proporcionas servicios, las aseguradoras y los organismos gubernamentales han descubierto que las guías pueden ser eficaces para mejorar la eficiencia (a través de la estandarización de la atención) y optimizar el valor del dinero.

La implementación de ciertas pautas reduce gastos de hospitalización, medicamentos recetados, cirugía y otros procedimientos; mientras que la adhesión a ellas podría mejorar la imagen pública.

Limitaciones

La limitación más importante de las guías es que las recomendaciones pueden estar equivocadas (al menos para pacientes individuales).

Por otra parte, muchos médicos creen que el motivo económico detrás de las guías clínicas es la razón principal de su popularidad, pues a pesar de todo la evidencia científica puede ser engañosa o mal interpretada, dependendiendo del evaluador.

Asimismo, vale la pena señalar que las recomendaciones pueden estar influenciadas por la opinión, experiencia clínica y composición del grupo de desarrollo de la guía. De tal modo, la guía hecha por un grupo de desarrollo puede ser incorrecta en pacientes individuales, aunque pueden recomendarse prácticas para ayudar a controlar los costos y atender las necesidades de la sociedad.

Daños potenciales

El mayor peligro de las pautas clínicas se presenta si es que éstas se desarrollaron con defectos, permitiendo una impresión errónea sobre la importancia relativa de ciertas enfermedades o la eficacia de las intervenciones.

Por tal motivo, las guías deben de actualizarse constantemente, ya que ciertas recomendaciones anticuadas pueden perpetuar prácticas y tecnologías anticuadas, comprometiendo eficiencia operativa o desperdicio de recursos.

Por otra parte, las guías pueden perjudicar injustamente a los clínicos, pues instituciones, auditores, gerentes  y CONAMED, pueden juzgar injustamente la calidad de la atención basada en criterios de directrices no válidas o sin incluir pacientes individuales.

Asimismo, las guías pueden perjudicar a investigadores y progreso científico si se desalienta de forma inapropiada la investigación. Ya que si son malinterpretadas por los organismos de financiación no invertirán en investigaciones, por no considerarlas eficaces.

Conclusiones

Por lo anterior, sobre la pregunta inicial, si las guías son buenas o malas para la medicina, la respuesta es que varían entre los grupos. Si se desarrollan por el gobierno o contribuyentes para controlar los costos, constituyen una política responsable; pero clínicos y pacientes pueden considerarlos como una invasión de la autonomía personal.

Si son desarrolladas por médicos especialistas parecen egoístas, sesgadas y amenazantes para el médico general. Para los especialistas si se desarrollan sin su aporte, consideran que no son útiles.

Las guías inflexibles, rígidas sobre lo que es apropiado para la empresa son populares entre gerentes, auditores de calidad y abogados, pero calificadas como “recetas de cocina” por los médicos en pacientes individuales y como inválidos si no tienen un  respaldo científico.

Este sentir, la conciencia de sus limitaciones y daños han hecho poco para detener su rápida promoción y promulgación. Se requiere de usuarios exigentes que se ocupen de mejorar la calidad, reorientando a un esfuerzo conjunto en bien de todos pacientes, médicos e instituciones.

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